医院节假日医疗质量自查报告.docx

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1、医院节假日医疗质自查报告为保证“*”“两节”期间医院医疗质量和医疗安全,根据卫健委要求,结合医院自身实际,本院在元旦前后,组织医疗、护理、药剂、质控等有关职能部门对医院各条线工作进行了自查,现将检查情况报告如下;一、检查重点:1、急诊科。2、手术室。3、特殊病人:新病人、危重病人和手术病人的处理及病程记录。4、住院病人医患沟通记录情况。5、病理科。6、医院感染管理。7、护理管理。8、特殊药品(毒、麻、精)管理。9、临床各科交班记录。10、医务人员在岗情况。11、各科抢救器械、设备、药品功能状况。二、检查结果总体情况良好,未发现重大安全隐患。医务人员均在岗在位,挂牌上岗,窗口单位双挂牌。近几年,

2、通过医院管理年活动的开展和文明单位验收,职工质量意识增强,医院加强了内部质控检查,对重点科室、重点病人、环节质量监管更加重视,医疗质量有所提高。但在检查中,也发现了一些问题和不足。(一)急诊科。人员固定,设施完备,布局尚合理,基本满足急诊工作需要,重点病种有服务流程,急救设备、急救药品处于备用状态。存在问题:心电图机、心电监护仪有时工作不稳;“绿色通道”标志有脱落。(二)手术科室和麻醉科。查阅手术病人住院病历,对病人有术前讨论、术前查对、术前谈话、医患沟通,各类知情同意书签署规范,术后观察情况及时记录;麻醉科工作流程规范,做好术前准备和术后随访。存在问题:个别科室请外院专家手术,无会诊记录;个

3、别病人术后麻醉师随访漏写日期。(三)药品管理。中西药房工作有序,特殊药物管理规范,加强处方审核、评价,对不规范处方与有关人员沟通后及时纠正。存在问题:个别处方药物名称使用商品名,个别医生字迹潦草难以辨认,药物规格、剂量、用法等漏写,处方前记缺项,个别处方药量过大。个别病区“强痛定”登记不对号;冰箱内备用“去氨加压素”无基数登记。(四)护理管理。按照护士条例实施护理管理,做好基础护理、消毒隔离、护理文件书写及重危病人管理。存在问题:个别科室备用氧气筒未处于功能状态(无湿化瓶)。(五)文件书写。总体情况尚可,但也发现不少缺陷。1、住院病历情况:三级查房不到位,某些住院病历中上级医师查房签名不及时;

4、病程记录不规范,使用药物或做检查未在病程录中记录依据;医患沟通表记录不规范,有些只有入院时一次记录有些特殊情况未及时沟通;个别重病人病程记录未及时打印出来。2、门诊病历、急诊留观病历:中医门诊病历无舌苔脉象、病机、方名、证型等;留观病历过于简单。3、科室质控记录不规范,科内业务学习有个别科室流于形式,学习人员无签名,有应付检查嫌疑。4、交班本:二班医生漏签名情况较多,个别科室日班交班空白,个别科室交班记录病人只有床号没有姓名。三、自查后整改办法1、对检查中发现的问题,当场指出,要求立即改正,对较大问题,由质控办下发“医院质量检查反馈表”,要求相关科室在一定时限内进行原因分析,制定整改措施,检查人员于2周内对整改措施落实情况进行验证。2、通过科主任、护士长例会予以反馈,并在每月一期的质控简报上点名通报。3、对查出的问题落实责任追究制,具体责任到科、到人,予以适当经济处罚。通过检查,发现问题及时整改,有利于医疗质量的持续改进,今后工作中,我们将一如既往,狠抓制度落实,强化内部管理,采取有效措施,确保医疗安全。

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