城镇职工基本医疗保险.ppt

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1、l政府强制征收医疗保险费用形成医疗保险基金，当被保人相关保险标的发生保险事故并引起经济时经以补偿的风险分散机制，是社会保险制度是重要的组成部分，也是在制度设计最复杂和成本控制最困难的制度。 - - 1 1、保障对象的广泛性、保障对象的广泛性 - 2- 2、风险事故的高发性、风险事故的高发性 - 3- 3、与其他社会保险的交叉性、与其他社会保险的交叉性 - 4- 4、费用支出的难以控制性、费用支出的难以控制性 一方面患者希望得到高水平的医疗服务；一方面患者希望得到高水平的医疗服务； 另一方面医疗机构受自身利益的驱动，往往不适当地另一方面医疗机构受自身利益的驱动，往往不适当地提高医疗档次提高医疗档

2、次 医疗服务的过度消费，导致医疗费用的猛涨医疗服务的过度消费，导致医疗费用的猛涨模模式式国家（政府）国家（政府）医疗保险模式医疗保险模式社会医疗保险社会医疗保险模式模式商业医疗保险商业医疗保险模式模式强制储蓄医疗强制储蓄医疗保保障模式保保障模式 特特 点点税收中心税收中心全体公民为全体公民为 对象对象平等性、福平等性、福利性利性 投保资助投保资助中中 心心有收入的劳动有收入的劳动 者为对象者为对象收入比率参保收入比率参保储蓄中心储蓄中心自我保障自我保障通过立法，通过立法，强制性以家庭强制性以家庭为单位建立医为单位建立医疗储蓄基金疗储蓄基金缺缺陷陷筹资渠道单一，筹资渠道单一，医患双方缺乏医患双方

3、缺乏费用节约意识费用节约意识现收现付，没有现收现付，没有积累，难以解决积累，难以解决费用负担的代际费用负担的代际转移问题转移问题低收入者得不低收入者得不到保障；老年到保障；老年人和体弱多病人和体弱多病者被排除在外者被排除在外 难以发挥保难以发挥保险互助共济、险互助共济、风险分担的功风险分担的功能能2023-4-104l（一）国家医疗保险模式的涵义及特征（一）国家医疗保险模式的涵义及特征 涵义涵义：国家医疗保险指医疗保障资金主要来自于普通税收，政府通过预算分配方式，将由税收筹集的资金有计划地拨给医疗保险部门或直接拨给医疗机构，向居民直接提供免费或低收费的服务，以保障本国居民公平获得医疗保健服务的

4、一种医疗保障形式。如英国、瑞典、加拿大以及大部分的北欧国家 。主要特征主要特征：1本质上是一种福利制度。2医疗保障资金主要来自于税收，其主体是政府。3政府通过举办医疗机构，或通过合同购买私人医疗服务的方式直接向全体居民提供免费或低收费的医疗服务，不存在“第三方付费”。4卫生资源的配置具有较强的计划性，市场机制对其基本不起调节作用。2023-4-105l（二）国家卫生服务模式举例：英国（二）国家卫生服务模式举例：英国英国于1948年通过并颁布了国家卫生服务法，建立其由政府提供卫生服务经费、由国家统一管理卫生保健事业的国家卫生服务制度(National Health Service, NHS)。主

5、要特点主要特点 ：1政府通过税收筹集卫生经费，然后根据各地区的人口规模并考虑年龄、性别、健康水平等因素，将资金分配给各地区，由各地区的卫生管理部门向卫生机构直接拨款。国家实行总预算控制。2医疗卫生服务系统基本上归国家所有，卫生资源的筹集与分配、卫生人力的管理、卫生服务的提供等均由国家统一管理。3医疗卫生服务系统包括医院系统、全科医生系统和社区卫生服务系统，三个系统各司其职，提供的服务覆盖了全国所有愿意接受免费医疗服务的人。2023-4-106l1、医疗经费来源单一，政府财政负担过重l2、市场机制难以发挥作用，整个医疗服务体系再宏观上和微观上都缺乏活力，医疗服务的供给效率较低l3、浪费现象比较严

6、重。20世纪80年代以来，英国对NHS进行了若干此改革。l在NHS中引入市场机制，在医疗服务提供系统中建立了“内部市场”，即将医疗服务的购买者与提供者分离。 2023-4-107l 从卫生服务的筹资角度讲，英国和加拿大都属于国家卫生服务制度，但两国卫生服务的提供是不同的。英国除初级保健服务是由私人提供的，住院服务基本上都是由公立医院提供的，而加拿大的卫生服务主要是由私人提供的。因此，准确描述一国的医疗卫生体制要包括卫生服务筹资和卫生服务提供两个方面。2023-4-108u优点：优点：l1、体现社会福利，社会公平性较好；l2、政府集中使用、调配医疗资源与医疗保险基金，并能根据年度预算来控制医疗费

7、用的总量，因此，一般来说实行这一模式的国家卫生总费用比较低。 u不足：不足：l1、在于卫生资源的配置、医疗服务的价格由国家预算控制，导致医疗机构在微观运行上缺乏活力，卫生服务的提供效率低下；l2、政府对医疗费用实行了总量控制，限制了新技术、新项目的引进和研究；l 3、浪费现象严重，给政府带来了较大财政压力，最终居民要为此缴纳更多的税款。2023-4-109社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和雇员按一定比例缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，用以支付被保险人医疗费用的一种医疗保险制度。目前这一模式是世界各国采用最多的一种。典型国家有德国、日本、法国、韩国、奥地利、墨西哥、西班牙、菲律宾

8、、比利时、埃及等等。1、通过国家立法强制公民参保和筹集医疗保险基金；2、强调权利与义务相对应，医疗保险基金来源于雇主和雇员的缴费。国家一般不承担费用，但承担最终财务责任；3、社会医疗保险与就业和收入相关联，保障的人群从部分产业工人开始，逐步扩大到全体社会成员；4、社会医疗保险的待遇水平根据医疗保险基金的支付能力确定。 2023-4-1010德国的医疗保险主要由三部分组成：法定社会医疗保险、私人医疗保险和其他保险重点医疗保险（如事故保险、退休保险、社会救济、战争受害者照顾与补助、警察和军队的免费医疗等）。1、德国社会医疗保险经办的主体是疾病基金 ；2、疾病基金的资金来源于雇主与雇员的缴费，政府一

9、般不给补贴 ；3、参保人享受的医疗费用大部分由疾病基金支付 。面对医疗费用增长的压力，德国从上世纪70年代采取了一系列节制开支的措施，主要是通过对医疗服务提供者实现强有力的预算控制措施以及对药品价格进行控制。与此同时，引入竞争机制，强化各基金会的责任 。2023-4-1011优势：优势：强制性和互助共济 ；不足：不足：医疗保险基金采取的是现收现付型财务制度，随着人口老龄化和人口高龄化，这一制度有可能面临着潜在的支付危机 2023-4-1012l（一）、商业医疗保险模式的涵义与特征（一）、商业医疗保险模式的涵义与特征 商业医疗保险模式是指以商业医疗保险作为本国多层商业医疗保险模式是指以商业医疗保

10、险作为本国多层次医疗保险体系的主体制度的一种医疗保险模式。在次医疗保险体系的主体制度的一种医疗保险模式。在医疗保险市场上，卖方是指民间团体或私人的非营利医疗保险市场上，卖方是指民间团体或私人的非营利性医疗保险公司以及营利性的商业保险公司；买方既性医疗保险公司以及营利性的商业保险公司；买方既可以是企业、社会团体，也可以是政府或个人。可以是企业、社会团体，也可以是政府或个人。商业医疗保险的资金来源于参保者个人及其雇主所缴商业医疗保险的资金来源于参保者个人及其雇主所缴纳的保险费，一般而言，政府财政不出资，也不补贴。纳的保险费，一般而言，政府财政不出资，也不补贴。美国是这一模式的典型代表 .2023-

11、4-10131医疗保险是在自愿的基础上，由保险人和被保险人签订保险合同，缔结契约关系，双方履行权利和义务。2医疗保险作为一种特殊商品，其供求关系由市场进行调节，保险机构根据市场的不同需求开展业务。3政府的责任是制订与医疗保险监管的法律法规，一般不承担商业医疗保险的经济责任，也不干预商业医疗保险本身的经营行为。4商业医疗保险一般也采用第三方支付机制，参保人发生的除自付外的其它医疗费用由保险机构向医疗服务提供方支付。5商业医疗保险的险种是根据不同项目的风险概率通过精算产生的，所以保险产品的费率是与参保人的年龄、职业、健康状况以及生活习惯和个人行为有关的。6商业医疗保险机构大部分是以盈利为目的的保险

12、企业。2023-4-1014美国的大部分居民都是参加由各种私人或社团举办的商业医疗保险组织 .美国大多数企业为雇员向商业保险公司购买医疗保险，资金由雇主支付，对医疗保险费政府免交所得税和社会保险税。由于政府没有强制要求雇主必须为雇员提供医疗保险，所以在小企业中没有为雇员购买医疗保险的现象比较多。从组织形式上看，美国的商业医疗保险分为非营利性和营利性两种，前者在税收上可以享受优惠待遇，后者不享受相关待遇。非营利性的保险组织主要是由医生和医院联合发起成立的，如蓝盾（Blue Shield）和蓝十字(Blue Cross)。 2023-4-1015有利于有利于:提高医疗服务的质量并提供预防保健服务控

13、制医疗费用 主要有：主要有：健康维护组织（HMO）重点服务计划（POS）优先医疗服务提供者组织（PPO）专项服务提供者组织（EPO）2023-4-1016严格强调权利与义务对等的原则 ，社会公平性很差。 从效率方面看，卫生资源使用的宏观效率较低。美国卫生费用占GDP的比例是全球最高的，但仍然有16的人口没有任何医疗保险。 存在激烈的竞争，服务效率、服务质量和工作效率是比较高的。另外，商业医疗保险具有强大的创新力。 如管理型医疗保险、DRG等先进的支付方式。 2023-4-1017储蓄医疗保险模式是依据法律规定，强制性要求雇主和雇员缴费以建立以家庭为单位的医疗储蓄账户，通过纵向积累，以解决家庭成

14、员患病所需的医疗费用的医疗保险制度。典型代表是新加坡。l1医疗保险基金的筹集采用的是法律强制性储蓄的方式。l2医疗保险基金强调纵向积累，突出个人的自我保障意识和责任 。l3患者可根据自己的经济支付能力自主选择医疗服务的项目。l4.不具备社会医疗保险制度的互助共济的特征。2023-4-1018(Medisave Scheme）（Medisheild Scheme）（Medifund）新加坡政府于1990年开始实施健保双全计划，以帮助参保者支付大病或慢性病的医疗费用。医疗储蓄是强制性的，但健保双全计划是自愿参加的。保健基金建立于1993年，它是政府设立的捐赠基金，为那些不能支付医疗费用的穷人提供保

15、障，以确保每一个公民都能够得到基本的医疗服务。这是一项全国性的具有强制性的储蓄计划，要求每一个有工作的人（包括个体业主）都按法律规定参加保健储蓄。 2023-4-1019n社会公平性方面要比社会医疗保险模式和国家卫生服务模式差。 、具有资金纵向积累的特点，能更好地应付人口老龄化问题；、有利于提高个人责任感，激励人们审慎利用医疗服务，避免医疗消费过度，减少浪费。2023-4-10202023-4-1021l收费账单显示，6月3日，医院给患者做痰培养54次，一张化验报告单的结论是“有菌”，其他53张为“未查获真(细)菌”。l短短一个月时间里，医院给患者输入各种液体1吨多。2023-4-1022l医

16、院收费及专家会诊费近千万医院收费及专家会诊费近千万 患者翁文辉家属曾告诉记者，“除了医院开的那些收费单，还有翁文辉在住院期间召集的专家会诊，一共用了将近1000万元。有次会诊，光是一个专家的出诊费就用了30万元。”2023-4-1023l天价医药费事件外科天价医药费事件外科ICU主任否认患者主任否认患者家属的指控家属的指控 发改委价格司副司长周望军明确指出，药价还有大幅降价空间，主要原因是部分政府定价药品还没有降到底线。他说，哈尔滨一市民住院67天花了550万元，和“拿刀抢人”没有区别。l1、政府：、政府：-推动医疗保险立法推动医疗保险立法-规划和构建医疗保险体系规划和构建医疗保险体系-监督医疗保险的运行监督医疗保险的运行-提供社会医疗救助提供社会医疗救助-财政方面的支持财政方面的支持2023-4-10252023-4-1026l过去在深圳按月领取养老保险的退休人员不用自己缴费就能享受医保，但按照深圳最近出台的医保新规（修订稿），今后不少退休人员还要自己掏钱交医保到一定年限，其中最长的要累计缴费满年才能停止缴费。27l在深圳按月领取养老保险待遇的参保人，参加医保且在本市基本医保实际缴费