医疗保险政策培训.ppt

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1、一、我县医疗保险制度的改革 和发展二、医疗保险的实施范围和对象三、医疗保险的缴费标准和待遇四、就医流程 2002年1月，嘉善县人民政府颁布嘉善县城镇职工基本医疗保险暂行办法及11个配套文件 。 2003年12月，嘉善县人民政府出台城镇职工基本医疗保险暂行办法若干补充意见。 2006年11月，嘉善县人民政府出台关于完善职工基本医疗保险制度的通知。 2009年4月，嘉善县人民政府出台关于完善职工基本医疗保险制度的若干意见。医疗保障医疗保障重大重大疾病疾病救助救助保险保险低费低费率医率医疗保疗保险险不建个不建个人帐户人帐户基本医基本医疗保险疗保险建个人建个人帐户基帐户基本医疗本医疗保险保险职工职工基

2、本基本医疗医疗保险保险公务公务员医员医疗补疗补助助职工职工医疗医疗补助补助医疗医疗救助救助城乡城乡合作合作医疗医疗商业商业保险保险 嘉善县行政区域内所有用人单位及其职工(含退休、退职人员)，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工； 参加职工基本养老保险的城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者； 破产企业及其它主体资格消亡等用人单位的退休（含退职，下同）及双缴双保人员。 缴费标准 1、建个人帐户基本医疗保险 缴费基数（7.8+2）% 2、不建个人帐户基本医疗保险 缴费基数5.5% 3、低费率医疗保险 缴费基数（2.5+1）% 由单位与个人共同缴纳 机关事业单位 -150

3、0元 企 业 -职工本人上年度月平均工资 自谋职业 -1230元 按照趸缴的方法缴纳医疗保险费 2009年4月起，符合按月领取职工基本养老保险金的人员在办理退休手续后可继续参加职工基本医疗保险，不再缴纳医疗保险费，享受职工基本医疗保险待遇及重大疾病医疗救助保险待遇， 2009年3月31日前已退休人员，退休后连续参加职工基本医疗保险并按月缴费的，从2009年4月起不再缴纳医疗保险费。 2009年3月31日前已退休人员，退休后未参加职工基本医疗保险的，在同时符合下列条件后可参加职工基本医疗保险。1、从我县职工基本医疗保险政策实施后（2002年10月）即参加基本医疗保险，并至2009年3月期间连续参

4、保并缴费，凡在此期间中断缴费的须按退休后办理参加医保手续时上年度全县职工平均工资的5.5%补缴中断期间的基本医疗保险费。2、到达领取基本养老金时企业职工养老保险缴费年限男职工须满25周年、女职工须满20周年如不足以上年限的，须按退休后办理参加医保手续时上年度全县职工平均工资的5.5%一次性补缴基本医疗保险费。 2009年4月1日以后退休的人员，须同时符合下列条件方可参加职工基本医疗保险：1、从我县职工基本医疗保险政策实施后（2002年10月）参加基本医疗保险至退休期间须连续参保并缴费，凡在此期间中断缴费的须按退休时上年度全县职工平均工资的5.5%补缴中断期间的基本医疗保险费。2、到达领取基本养

5、老金时医疗保险缴费年限男职工须满25周年、女职工须满20周年2002年10月以前的养老缴费年限视同医疗保险缴费年限，如不足以上年限的，须按退休时上年度全县职工平均工资的5.5%一次性补缴基本医疗保险费。 待遇 1、个人帐户：用于支付符合职工基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费及定点药店的购药费用和住院医疗费中规定由个人负担的部分。 2、统筹基金：用于符合职工基本医疗保险支付范围的一次性住院医疗费以及规定病种、家庭病床在一段时间内非住院就医所发生的医疗费用，在起付标准以上，年累计医疗费在最高支付限额以下的医疗费。 建个人帐户基本医疗保险 分年龄段按缴费基数的3-5%每月划入 低费率医疗保险 不分

6、年龄段统一按缴费基数的1.5%每月划入 双缴双保人员 分年龄段按养老保险最低月缴费基数的2.5-5%每月划入。 退休后不再缴费的参保人员 不分年龄段统一按养老保险最低月缴费基数的1%每月划入个人账户。 人员类别年龄段划入比例划入金额（元）在职40周岁（不含）以下3.00%45.00 40-50周岁（不含）4.00%60.00 50周岁以上4.50%67.50退休75周岁（不含）以下4.50%67.5075周岁以上5.00%75.00 基本医疗保险 : 结算年度内第一次住院1000元,第二次住院800元,第三次及以后各次住院不设起付标准 低费率医疗保险 : 结算年度内第一次住院起付标准为2500

7、元，第二次及以后各次住院的,每次1000元 基本医疗保险 按照医疗机构的不同等级分段报销 在职职工：2万元以内, 一、二、三级医疗机构分别报销87%、84%、81%；2万元至4万元,分别报销91%、88%、85%；4万元至6.5万元分别报销95%、92%、89% 退休人员：在在职职工对应档次上增加5个百分点。 建国前参加革命工作的老工人，其个人负担的比例为退休人员的50%。 低费率医疗保险 2万元以内,报销80%；2万元至6.5万元报销85% 恶性肿瘤（癌症）、肾透析、器官移植抗排异、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重度精神病七种。 基本医疗保险 门诊确定的规定病种针对性治疗项目和药品

8、费用可视作住院医疗费，由统筹基金按三级医疗机构住院费用报销，报销比例81-89% ，不设起付标准。 低费率医疗保险 门诊确定的规定病种针对性治疗项目和药品费用可视作住院医疗费，报销比例80-85%其起付标准在一个结算年度内为2500元。 因疾病引起瘫痪或丧失生活自理能力患者 恶性肿瘤晚期，行为困难需要支持治疗和减轻痛苦患者 临终关怀病人 基本医疗保险 起付标准为每月80元；最高支付限额为每月2000元（建床时段内可统筹使用）；对符合基本医疗保险规定的医疗费，统筹基金支付70%，个人自负30%。 低费率医疗保险 视同住院医疗费 待遇项目建个人帐户 基本医疗保险不建个人帐户 基本医疗保险低费率医疗

9、保险个人帐户缴费基数的3-5%无缴费基数的1.5%住院费用起付标准第一次1000元,第二次800元,第三次及以后各次不设起付标准第一次住院2500元，第二次及以后每次1000元报销比例81%-95%80%-85%规定病种起付标准无一个结算年度内2500元报销比例81-89%视同住院医疗费家庭病床起付标准每月80元视同住院医疗费最高支付限额每月2000元报销比例70% 缴费标准 每人每月6元，其中财政2元、单位2元、个人2元（个人帐户由社保中心建立的，个人部分由社保中心从当月划入的个人帐户中代扣代缴 ） 支付标准：基本医疗保险、低费率医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分，由重大疾病医疗救助保险资

10、金支付85%。 缴费标准（一）年初一次性400元/人；（二）95元/人月 全部由单位缴纳 待遇（一）-个人帐户 1、分年龄段按不同标准每月划入 2、年初一次性400元/人 待遇（二）-门诊1、40周岁（不含）以下的在职人员在结算年度内超出当年度个人帐户并自负满300元后，按80%报销；2、40周岁至50周岁（不含）的在职人员在结算年度内超出当年度个人帐户并自负满300元后，按85%报销；3、50周岁以上的在职人员在结算年度内超出当年度个人帐户并自负满300元后，按90%报销；4、退休人员在结算年度内超出当年度个人帐户并自负满200元后，按95%报销； 待遇（三）-住院 在统筹基金或重大疾病救助

11、保险支付的基础上,个人负担部分（含起付标准以下部分的住院医疗费），给予在职人员80%、退休人员85%的补助。 首次参保人员须在连续足额缴纳职工基本医疗保险费六个月后，方可享受职工基本医疗保险待遇 连续中断三个月后再次参保的，作为中断处理，须连续足额缴纳职工基本医疗保险费满六个月后，方可重新享受职工基本医疗保险待遇。对未参保期间发生的医疗费,基金不予支付 参保人员在我县定点医疗机构、零售药店就诊时，须持IC卡和医疗保险证历本，结算时使用IC卡。通过刷卡，应由医疗保险基金支出的，由县社保中心与定点单位结算，各种自费、自理、自负部分的费用按规定从个人帐户或现金支付。 转外就医是指经批准转往嘉兴市外的

12、医疗机构检查、治疗。参保人员在嘉兴市范围内定点医疗机构就医，不视作转外就医，不必办理转院手续，医疗费按本地就医比例报销。 转院手续：参保人员因病情需要转嘉兴市外医院治疗的，持相关病历及IC卡到县社保中心（12号窗口）办理转院手续（急诊病人可在3个工作日内补办手续）。 转入的医院：有定点和非定点医院。定点医院是指与社保中心签定医疗服务协议书的医院，共有13家；非定点医院应为杭州、上海三级乙等以上级别的当地基本医疗保险定点医院。 结算：参保人员在非联网的医疗机构就诊后，必须在当年度内办理申报结算手续。办理申报手续时，须向县社保中心提供医保IC卡、病历卡、出院小结、医疗费原始发票、费用汇总清单、转院

13、单等相关材料。 生育保险政策培训 嘉善县劳动和社会保障局 邹 萍 主 要 内 容一、生育保险的参保范围二、生育保险的缴费标准三、享受生育保险待遇的条件四、生育保险待遇 参 保 范 围 我县行政区域内的各类企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。已经参加基本养老保险的个体经济组织业主及其从业人员应当依法参加生育保险。 缴 费 标 准 用人单位应当每月按照上月全部职工工资总额的0.8%的比例缴纳生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。享受生育保险待遇的条件 用人单位及其职工按照规定参加生育保险并履行缴费义务连续满6个月 符合法定条件生育或实施计划生育避孕节育手术和复通手术的 生 育 保 险

14、 待 遇 产假期间的生育津贴 因生育发生的医疗费用 实施计划生育避孕节育手术以及符合生育政策实施复通手术所需的医疗费用生育保险待遇标准 生育津贴 1) 妊娠7个月以上生产的 2) 妊娠3-7个月流产、引产的 3) 妊娠3个月以下流产或患子 宫外怀孕实施手术的生育保险待遇标准生育医疗费用 1) 早期妊娠门诊流产200元 2) 早期妊娠住院流产1000元 3) 中期妊娠住院引产1500元 4) 正常分娩2000元 5) 手术助产2500元 6) 剖宫产4000元 7) 子宫外怀孕手术4500元生育保险待遇标准 计划生育手术 1) 放、取环70元 2) 取残环嵌顿环50元 3) 皮下埋植术130元 4) 取出皮下埋植术70元 5) 输卵管结扎术260元 6) 输精管结扎术170元 7) 输卵管吻合术2100元 8) 输精管吻合术1100元 生育保险待遇的申报 申报时需要提供的材料 申报的时限