江西省特种作业操作证考核申请表.docx

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江西省特种作业操作证考核申请表申请类型:初领口复审口换证口姓名身份证号(粘贴纸质照片或插入本人照片电子版后打印)性别年龄联系电话工作单位或在校生院校户籍地文化程度作业类别(工种)身体状况操作项目原证编号健康承诺书L本人无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷,完全能胜任我所从事的特种作业工作;2 .培训和考试、考核期间,人身健康、安全由本人自行负责;3 .承诺所递交的资料真实、有效、无误。承诺人(签字):年月日年月至年月在何地何单位所从事工种工作简历所在单位意见:签字(盖章):年月日培训机构意见:参加培训班的期次签字(盖章):年月日填表说明1 .基本信息栏(第1至11行,及在右上角插入的电子版照片,照片要求白色背景,电子版文件大小20KB100KB)由申请人填写。2 .所在单位意见栏填写:外省户籍人员由工作单位填写并加盖公章,单位提供社保、工资发放证明作为附件;在校生由所在院校填写,并加盖公章即可;本省户籍由申请人填写本人户籍所在区、市(县)即可。3 .复审或换证人员,需附“原实体证复印件或电子版打印件

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