省级医疗机构消毒质量监测方案.docx

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1、省级医疗机构消毒质量监测方案为加强医疗机构消毒质量监测工作，掌握消毒质量和感染危险因素，进一步提高消毒质量，有效地控制医院感染的发生，对可能引起感染的重点部门或环节开展监测工作。为确保监测工作科学、规范、统一，特制定本方案。一、监测项目及方法依据1、室内空气（手术室、监护室、烧伤病房、层流病房、产房与母婴同室、治疗室、换药室、血液透析室等）（1）监测项目：细菌总数、溶血性链球菌（2）采样数量：510份（3）方法依据：GB15982T995及卫健委消毒技术规范2002年版2、使用中消毒液（内镜室、产房与母婴同室、注射室、传染病门诊与病房、检验科与血库、口腔科）（1）监测项目：有效成份含量、污染菌

2、量（2）采样数量：36份（3）方法依据：GB15982-1995及卫健委消毒技术规范2002年版3、医护人员手（手术室、监护室、烧伤病房、产房与母婴同室、注射室、治疗室、检验科、供应室无菌区等）（1）监测项目：细菌总数、致病菌（2）采样数量：510份（3）方法依据：GB15982-1995及卫健委消毒技术规范2002年版4、环境物体表面（层流病房、产房与母婴同室的护理台面、传染病房与门诊、检验室、监护室、治疗室、换药室、手术室等）（1）监测项目：细菌总数、致病菌（2）采样数量：510份（3）方法依据：GB15982T995及卫健委消毒技术规范2002年版5、灭菌物品（1）监测项目：无菌试验（2

3、）采样数量：510份（3）方法依据：GB15982-1995及卫健委消毒技术规范2002年版6、紫外线杀菌灯（1）监测项目：紫外线辐照强度（2）采样数量：520份（3）方法依据：GB15981T995及卫健委消毒技术规范2002年版7、灭菌器（1）监测项目：生物监测、化学监测（2）采样数量：1份以上（3）方法依据：GB15981T995及卫健委消毒技术规范2002年版8、医疗器械（内窥镜、口腔科器械等医疗器械）（1）监测项目：细菌总数及致病菌（2）采样数量：510份（3）方法依据：GB1.5982-19959、透析液（1）监测项目：细菌总数及致病菌（2）采样数量：25份（3）方法依据：医院感染

4、管理规范10、医院污水（根据情况决定）（1）监测项目：粪大肠菌群、总余氯（2）采样数量：1份以上（3）方法依据：医疗机构污水排放要求GB18466-2001、医疗机构水污染物排放标准GB18466-2005.卫健委消毒技术规范2002年版二、检测评价依据1、医院消毒卫生标准GB15982-19952、卫健委消毒技术规范2002年版3、医院感染管理规范2000.114、内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）5、医疗机构污水排放要求GB1.8466-20016、医疗机构水污染物排放标准GB18466-2005三、职责分工1、省级：制定全省监测工作方案，对XX省人民医院和XX大学附属中大医院进行消

5、毒质量监测，一年两次，并及时反馈监测结果；督查全省医疗机构消毒质量监测情况，汇总统计全省的监测资料，分析危险因素，提出控制措施，指导下级工作。2、省辖市：根据省监测工作方案计划制订实施方案，组织开展辖区内市级医疗机构消毒质量监测工作，监测覆盖率达100%；每年监测二次。并指导县级疾控中心消毒质量监测工作。3、县级：根据上级监测工作计划与实施细则，实施辖区内县级及县级以下医疗机构监测，监测覆盖率达100%;县级医院每年监测二次，县级以下医院每年监测一次。XX省医院感染控制监测方案（试行）一、目的为落实传染病防治法，加强疾病预防控制中心对医疗机构传染病预防控制工作的指导，了解医院感染控制面临的主要

6、问题，提高医院消毒质量和院感监控水平，促进医院消毒质量的提高，对医疗机构消毒灭菌方法合理选择与使用进行效果评价和指导，对院感重点科室的消毒措施进行效果评价和指导。二、监测范围在XX、XX、XX三市分别选择三级甲等医院和二级甲等医院各1所开展监测工作。三、监测内容、方法与结果评价（一）基本情况：1、医院概况：归属关系与等级，医护人员数，人员组成，床位数，日平均门诊量。医院感染控制体系是否建立，运转好坏，负责人姓名，（附表1：略）。2、医院感染控制科基本情况：感染控制科的主要职责，人员情况一览表（包括姓名、性别、年龄、职称、第一学历、最后学历、在感染控制科工作年限），负责人姓名，（附表2：略）。3

7、、疾病预防控制中心医院感染监测人员基本情况：医院感染控制所在部门，主要职责，人员情况一览表（包括姓名、性别、年龄、职称、第一学历、最后学历、在感染控制科工作年限），负责人姓名，（附表3）。（二）院内感染发病情况：1、当年发病情况：1）院内感染发病情况一览表：包括姓名、性别、年龄、职业、工作单位、原发疾病名称、入院日期、出院日期、住院科室（或工作科室）、继发感染疾病名称、继发感染发病日期、病程、转归、实验室检测结果、病原学检测结果、免疫学检测结果、分子生物学检测结果、诊断者、记录者（附表4）。2）当年逐月各科室院内感染发病数、发病率。2、历年发病情况：1）历年重大院内感染事件：当年的调查处理报告

8、2）历年发病率（三）医院清洁、消毒情况（附表5、附表6）：1、手术室：1）空气：分别监测消毒后无人、有人条件下空气中微生物总数，检测方法和评价标准按医院消毒卫生标准。2）物体表面：监测消毒后物体表面微生物总数，检测方法和评价标准按医院消毒卫生标准。使用消毒剂的种类、批件号、有效期。3）外科手：监测消毒后外科手微生物总数，检测方法和评价标准按医院消毒卫生标准。使用消毒剂的种类、批件号、有效期。2、供应科：1）布局与规模：布局是否合理，灭菌器的种类、容积、数量。2）灭菌前的清洗：清洗方法，是否按消毒技术规范的方法清洗，清洗效果是否可靠。3）压力蒸汽灭菌器：用生物指示剂对每一压力蒸汽灭菌器监测灭菌效

9、果，检测方法和评价标准按消毒技术规范。统计医院当年每锅的化学指示剂监测率、合格率，每天的B-D试验监测率、合格率。4）灭菌物品的保存：储存温度、湿度、空气洁净度，灭菌物品是否都在储存柜，又无超期发放。3、传染病房：1）病房分区、设施：重点监测是否按病种分区、三区两带的划分，洗手设施、消毒设施、空气处理设备。2）污染物的处理：收集、转运、储存、处理。4、肠道门诊、发热门诊等传染病专科门诊：1）分区、设施：重点监测是否按病种分区、各区三区两带的划分，洗手设施、消毒设施、空气处理设备。2）污染物的处理：收集、转运、储存、处理。5、特殊医疗器械：1）内镜：是否按内镜清洗消毒操作规范设置了清洗室、保存柜

10、，清洗消毒设备是否齐全，内镜室最高日接诊量、内镜数、工作时间，清洗消毒人员培训情况，操作过程是否合格，登记情况，消毒后菌落数。2）口腔诊疗器械：消毒剂、消毒后菌落数。3）血透机和血透器：消毒剂、消毒后菌落数。（四）防护：1、医护人员的防护措施：传染科医务人员、相关科室清洗消毒人员、检验科人员的常用防护措施。2、个人消毒、防护用品种类、消耗量。（五）抗生素的使用情况：1、用药的原则：1）主要用药依据：症状、药敏试验、其他。2）联合使用情况：两种、三种抗生素联合用药的百分率。2、常用抗生素种类医院当年逐月使用抗菌素的名称与数量，在内科、外科、儿科各抽查10例住院病人是否使用了抗生素，使用是否合理、

11、使用原因。（六）致病菌和耐药菌株监测：致病菌和抗生素耐药性监测的方法酌情采用VTEK、DISC、M1.C和MBC方法。1、医院常见致病菌和院内感染病原菌的分布情况：检测菌株：呼吸道致病菌、肠道致病菌、分枝杆菌、MRSA等。检测地点：ICU病房、普通病房、传染病房检测地点：每一个医院30个点以上。2、常见致病菌对抗生素的耐药谱：1）常见致病菌对各种主要抗生素的耐药性分布2）多重耐药情况3）耐药机理（有条件时进行）（七）感染性医疗废弃物的处理情况：处理方式：集中交专门机构处理、医院自己分散处理、混合处理。如为集中处理:1、收集：制度是否建立、污物袋和锐器盒、效果。2、转运：是否专人、转运线路是否合理。3、储存：储存场地的条件、储存时间。4、处理：处理单位与协作方式。如为分散式处理：1、各种废弃物的消毒方式：2、一次性注射器的及时毁形方式。