局部前牙磨损的临床处理原则与方法.docx

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1、局部前牙磨损的临床处理原则与方法牙齿磨损修复治疗的成功在很大程度上取决于周密的治疗计划以及依据此计划进行的精细临床操作。本文主要针对局部前牙磨损相关临床治疗的原则及方法进行介绍。本期我们将介绍前牙磨损修复中的其余几种方法，包括复合树脂间接修复、铸造金属修复体、粘接全瓷修复和传统固位的修复体。一、复合树脂间接修复有许多文献描述了复合树脂间接修爱技术治疗牙体磨损的各种方案，修复体的范围和牙齿预备的水平都不尽相同。Satterthwaitc联合使用宜接与间接技术，在上前牙间接制作了几个连在一起的腭侧豆合树脂贴面（在技工室制作的腭侧轮廓），唇侧用直接树脂复合材料徒手进行操作以治疗上颌前牙磨损，长期的治

2、疗计划是后期进行冠修复。Mehta等使用间接法制作的树脂高嵌体用于治疗前牙磨损。牙齿预备仅限于去除任何尖锐的线角（目的是减少粘接后的应力集中）,边缘线呈刃状/轻浅凹形预备，帮助技师确定终止线的位置。对于患牙，正如Pate1.提出的那样，使用20Um氧化铝对基牙预备体进行喷砂，粘接后，树脂间接修复体的边缘可以通过添加复合树脂进一步增强，提高间接修复体和残留的牙齿硬组织之间的粘接强度.ACeVedO等先使用复合树脂宜接材料对磨损的前牙列进行初始修熨，然后用间接树脂贴面替代上一次的直接修熨体。借助PVS硅胶导板作为参考进行精确的牙齿预备（根据Magne的建议）：在唇面上制备定深沟，用铅笔标记预备深度

3、。最后使用传统方法完成间接树脂贴面的粘接，对修复体进行喷砂和硅烷化处理，确保贴面的边缘适合性。最近一项比较熨合树脂间接和直接修复治疗第一磨牙严重牙齿磨损的临床试验表明,与直接修复相比,间接修复的折裂发生率更高。然而，与直接修复相比，间接修复磨损率更低。对于使用腭侧唇侧贴面联合修复前牙磨损时，存在唇腭侧贴面之间邻接面的问题，如果能使用直接法整体修复唇腭侧缺损，就可以避免这一问题.据报道，当使用层塑修复技术整体直接修复时.，应用喷砂和硅烷化处理修复会导致更多的粘接问题。随着材料技术的进步，使用间接树脂复合材料可能会获得更好的结果。事实上，已有病例报告中记录了使用CAD/CAM制作高密度复合树脂修复

4、体，微创修复严重牙齿磨损的病例。二、铸造金属修复体使用铸造金属修复体治疗前牙磨损绝不是近期才出现的概念。事实上，在1975年，Dah1.等使用由钻铝合金制作了由尖牙和前磨牙固位的可摘前牙板，为局限于上前牙的牙齿磨损创造咬合间隙。该咬合板覆盖受损牙齿的腭侧隆突，增加咬合垂直距离（OVD）23mm板就位后最终会使后牙分离，咬合接触仅出现在下颌前牙与板之间。要求患者连续佩戴板几个月，直到后牙重新建立咬合接触。去除板后上颌和下颌前牙列之间就会出现咬合间隙，随后无须进一步牙齿预备即可恢熨上前牙磨损的表面。然而，考虑到患者使用这种可摘性板的依从性是不可预测的，再加上外露的卡环不美观，Ibbetson和Se

5、tche1.报道了一种替代的方案，即现为患者制作固定型腭侧板，粘接后打开后牙咬合，待后牙重建咬合后再用传统铸造修复体替代腭侧板.然而，使用该技术应考虑以下因素：去除金属板时，可能会进一步破坏已经比较脆弱的牙体组织；该技术最终需对上前牙进行常规修第，因此可能存在基牙预备等相关的负面生物学影响：化学活性树脂粘接剂的出现使粘接性修夏体和牙齿硬组织之间可以形成有效且可靠的粘接（从而减少对牙齿大量预备的需求）：部分患者可能同意使用金属修复体来修复前牙的非美学面。在某些前牙磨损病例中，使用金属腭侧贴面可以成为长期修复性治疗的方法。川型金合金和银格Ni-Cr）合金是制造固定金属粘接性修熨体最常用的合金。对于

6、前牙，拟进行金属腭侧贴面（也称为腭侧背）修复时，基牙预备应去除倒凹并覆盖所有腭侧剩余牙体组织的外周边缘，一直延伸到切缘，以提高粘接固位力，辅助就位，并提高修复体对剪切负载的抵抗力。根据金属材料的不同，咬合间隙应为0.51.5mm,对于需要抬高咬合的病例，可以通过非常保守的方法来降低基牙牙体组织的预备量，有的病例需要对腭侧面进行一定的预备从而获得咬合间隙。在前一种情况下，鉴于铸造金属修复体具有更高的抗折性（与复合树脂材料或牙科陶瓷相比），可以更加放心地将修复体放置在前牙腭侧面上，尤其是对咬合负荷较高的患者。患牙的肩台边缘可以用刃状或浅凹状车针抛光，也可以对舌隆突进行预备，但应避免对切缘的预备。选

7、择适当的（刚性和准确）印模托盘和优质印模材料，并进行相应的排跟来获得准确的印模，这是非常关键的。必要时要制取咬合记录,方便工作模型上架（可能是半可调架）。按预先设计的修复方式进行蜡型制作和上架，但应尽可能避免很深的单侧区域。In型黄金修复体（图1）需要对组织而进行热处理，可在空气炉中以400。C烧结4分钟，以形成活性氧化层，或需要对表面镀锡以增加表面活性，进而增强与树脂粘接剂的结合力。Wada提出将喷砂和镀锡的结合，最大限度地提高树脂与金合金粘接力。镀锡不仅可以粗化表面，改善微机械固位形，还可以通过树脂水门汀与氧化锡形成氢键提高化学粘接力。所有金属修夏体组织面使用50m氧化铝喷砂（对于川型金合

8、金修复体，必须在喷砂之前先完成氧化）。在局部前牙磨损病例中使用IH型金合金骋侧贴面修复,图为15年后回访时修复体的外形拿到金属贴面后，可以使用氢氧化钙糊剂试戴，例如Dyca1.（Dentsp1.y1.td,Surrey,英国）。制作辅助粘接的金属定位凸柱有助于试戴/粘接金属腭侧贴面修复体，金属凸柱很容易地用金刚砂车针去除，并在粘接后用一组磨盘抛光即可。在进行粘接之前，应进行有效的隔离，理想情况下使用橡皮障。修复体粘接面应该使用空气喷砂或无油浮石进行清洁，并且进行二次重新喷砂（必要时）。逐个粘接贴面，对基牙进行粘接前预处理时，应使用邻面成型片保护邻牙。使用合适的金属处理底漆对于获得有效的树脂粘接

9、至关重要。金属修熨体的惰化效果，也就是在文献中常被提及修复体透过牙体组织，会导致牙体颜色“灰暗”或“透金属色”，这是此类修熨体常见的问题。在一定程度上，可以通过使用不透明树脂水门汀或唇侧进行遮色贴面来进行弥补。粘接性高嵌体修复也可能存在金属外露美学方面的问题，采用粘接后口内喷砂技术可能有助于降低修复体的光泽度，改善美观效果。E1.iyas和E1.iyas和Martin报道了2例使用金合金腭侧贴面来恢复尖牙引导（上颌尖牙行金属腭贴面治疗，剩余上颌前牙行宜接复合树脂修熨）。该病例应用了Dah1.概念进行修豆，同时尖牙的切缘也进行了修复。在这种情况下，在贴面粘接之前，需在切缘上准备一个长而浅倒凹斜面

10、，配合使用干燥的排龈线。金属贴面粘接后，对贴而拟用复合树脂覆盖遮色并恢复切缘的部分进行喷砂处理，涂布金屈处理剂，再有遮色能力的树脂材料和/或树脂水门汀（如Panavia2.OF,Kuraray,口本），最后用合适的夏合树脂遮色并重建切端外形。这种方法同样适用于修复磨损的后才。三、粘接全堂修复牙科陶瓷可根据其微观结构进行分类，从饰面陶瓷到多晶陶瓷。多品陶瓷包含：玻璃陶瓷/饰而陶瓷（长石质瓷和白榴石）；含填料的玻璃陶瓷（二硅酸锂和氧化铝）：渗透玻璃颗粒的晶体陶瓷（氧化铝-氧化镁和氧化铝-氧化错）：多晶陶瓷（多晶氧化铝）。虽然饰面瓷具有卓越的美学效果，还可以通过酸蚀，利用微机械力与牙釉质和牙本质粘接

11、，但它们弯曲强度、断裂韧性和断裂强度较低。因此，需要与金属或高强度陶瓷结合使用，保证最终修夏体有必要的强度（特别是应用于咬合负荷较高区域的时候）。Vai1.aIi等报道了使用唇侧瓷贴面与腭侧直接树脂充填相结合的“三明治”技术进行上前牙磨损修复的方法。根据堡者的描述，为了便于瓷贴面的就位，牙齿预备包括沿龈缘曲线制备凹形肩台边缘，圆钝化处理所有线角，对任何暴露的牙本质均进行即刻封闭，与腭侧树脂贴面对接的界面进行预备。修第体粘接时，长石质饰面的瓷贴面必须先用氢氟酸蚀刻，放置浸泡在乙醇内超声波清洗，吹干后，涂布三层硅烷处理剂，并在100c的烘箱中干燥约1分钟，最后再涂布树脂水门汀。基牙应进行空气喷砂处

12、理，并在橡皮障隔离下用预热复合树脂水门汀粘接。如果患者有副功能运动倾向，应为其制作术后夜间做戴的磨牙垫。创伤较小的牙本质粘接全冠修复技术也是治疗下前牙磨损较好的方法。牙本质-粘接全冠是使用树脂水门汀与牙本质（和可用的牙釉质）粘接的全瓷冠，通过粘接剂和微机械力来帮助瓷修货体固位。实际上，可以将牙本质粘接冠理解为一种完全覆盖整个牙面的特殊的瓷贴面，通过粘接到牙体组织来获得足够的抗力。Burke发表了一个案例报告，描述了使用长石质瓷制作的牙本质粘接全冠（经氯氟酸处理）治疗贪食症患者的严重牙齿磨损的病例。该病例仅需牙齿微创预备，在唇侧大概获得1.Omn1.的咬合空间，颈缘预备成刃状肩台。牙本质粘接冠具

13、有卓越的美学优点（因为它们没有金属底层或不透明瓷层），同时可以与牙体组织获得良好的粘接力，进而使修复体边缘获得良好的封闭，即使在牙体硬组织大量丢失的情况下，特别是剩余牙体组织结构呈过度锥形的时.，仍然可以获得满意的固位力。据报道，牙本质粘接冠的抗折性也令人满意的。然而，对于有磨牙习惯的患者，或有明显副功能运动的患者，其牙本质粘接冠的折裂仍然是一个问题。这种修熨方式费用高昂而且耗时，同时不适用于牙体预备需要延伸到旗下的情况。有学者提出龈缘处牙釉质颈环的存在是提高此类修复相对强度的关键。在部分牙齿磨损患者中，也有使用高强度氧化错内核全瓷冠的报道。笔者对患牙预备成360浅凹形平龈或龈上肩台，打开邻接

14、面,轴向预备以达到510的锥度，没有降低咬合。使用CAD/CAM切削制造内冠，保证瓷层厚度1mm,随后用1.AVATM瓷粉进行饰费分层堆砌。牙冠设计中应注意最大限度地减少拉伸力和非轴向负较，设计浅的、均匀的前牙引导（下颌前伸）和较厚的切缘，这些通过使用半可调架来完成.试戴时，修复体内表面通过喷砂粗化处理，最终使用复合树脂水门汀粘接。鉴于氧化错是不可被氢叙酸酸蚀，因此与双酚A双甲基丙烯酸缩水甘油酯（BiSGMA）树脂水门汀的结合可能不太可靠。可使用含有10-甲基丙烯酰氧基偏苯三酸肝（IO-MDP）作为功能单体的树脂水门汀提高粘接力。四、传统固位的修复体牙科陶瓷可根据其微观结构进行分类，从饰面陶瓷

15、到多品陶瓷。多晶陶瓷包含：玻璃陶瓷/饰面陶瓷（长石质瓷和白榴石）：含填料的玻璃陶瓷（二硅酸锂和氧化铝）：渗透玻璃颗粒的晶体陶瓷（氧化铝-氧化镁和氧化铝-氧化错）：多晶陶瓷（多晶氧化铝）。对于治疗前牙磨损,通常不提倡首先考虑使用传统固位的间接修复体。然而，对于某些患者，最初已经通过直接粘接夏合树脂材料的修复，获得了中短期较好的效果，或者最终患者同意使用这种类型的治疗方法时，可以考虑用传统的修熨方法治疗牙齿磨损。使用传统全冠修复治疗牙齿磨损时，需要考虑如何通过正确的临床操作，获得较高成功率。虽然传统修复方案例如牙冠、嵌体和固定桥等的详细信息，可以在任何有关固定和可摘修复学的知名教科书中找到，但我们

16、仍然强调重点一定是在集中提升精确度上，包括准备精确的诊断蜡型，制作准确的硅橡胶树脂/丙烯酸树脂导板，辅助医生进行牙齿预备，目的是在确保修复材料产生最佳的美学效果和功能同时,尽可能多的保存牙体组织.一般来说，贵金属和非贵金属合金修熨体厚度一般为071.5mm,而金属陶瓷修复体需要在唇侧预备1.5mm,切端2.02.5mm的空间，以确保所需的美学、功能和机械强度。对于牙齿磨损患者，采用金-瓷冠修复时，需要额外注意事项包括：ICP中的咬合接触点（在可能的情况下）应在金属上，与瓷相比，金属对天然牙的磨损更小：金-在结合线应远离咬合接触点，以避免饰瓷在弯曲和剪切应力下发生断裂：使用金属颈环来增加金属基底的强度。牙齿颈部需要预备出一个O7mm浅凹型肩台，与1.21.5mm颈部肩台相比，这样可以减少牙颈部硬组织的切割。为了获得成功的治疗方案，临床医生在开始局部前牙磨损修复前,必须对所有治