原发性肾病综合征的诊治.docx

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1、原发性肾病综合征的诊治病综合征（IIePhrOtiC8yndrone,NS）是小球疾病中常见的一组临床表现综合症候群,我现为大量蛋白尿（3.5gd）和低白蛋白血症，常有水肿及高脂血症。肾病综合征不是一个独立性的疾病，约75%由原发性肾小球疾病引起，如微小病变肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、IgA肾病；约25%为继发性肾小球疾病引起,如发生在糖尿病肾病、狼疮性肾炎、肾淀粉样变等继发性肾小球疾病。【临床表现与发病机制】（一）大蛋白尿大量蛋白尿是肾病综合征最主要诊断依据，大量蛋白尿是指每日从尿液中丢失蛋白质多达3.03.5g,儿叁为80mr大量蛋白尿的产生是由于肾小球滤过膜通透性异常,即机械屏

2、障和电荷屏障损伤机械屏建损伤，肾小球基底膜大量漏出大分子蛋白和中分子量白蛋白；电荷屏障损伤,基底膜涎酸成分明显减少，阴电荷减少,使带阴电荷的白蛋臼滤过基膜增多，出现蛋白尿。此外，肾小球血流动力学改变也能影响肾小球滤过膜的通透性,跨肾小球的液体流动所产生的电位差也可能调节大分子穿过肾小球毛细血管壁的滤过量。临床监测肾病综合征患者24小时尿液蛋白定量，了解蛋臼尿成分，有助于判断肾脏病变的部位和程度。如尿液中出现大量IgG成分.说明大分子及蛋白从尿液中丢失,提示Iff小球流过膜屏障结构破坏严重:若尿液中蛋白几乎均为中分子:的白蛋白或转铁蛋白,一般提示病变在仔小球或肾小管间质O在导致原发性肾病综合征的

3、疾病（膜性肾病、微小病变肾病和局灶节段性肾小球硬化）中，足细胞损伤是较为普遍的特征。超微结构均显示足细胞足突融合消失、裂孔隔膜破坏以及足细胞相对或绝对减少。对维持裂孔隔膜非常重要的足细胞蛋白（如nephrin和POdoein）发生突变，或影响足细胞骨架完整性的蛋白（如U-辅肌动蛋白-4）突变时，均可导致遗传性足细胞损伤。而抗足细胞抗原的自身抗体或由可影响足细胞的循环因子则与原发性膜性肾病和局灶节段性肾小球硬化相关。这些足细胞蛋白质的参与和激活改变了裂孔隔膜或足细胞细胞骨架的排列。（二）低白蛋白血症低白蛋白血症见于绝大部分肾病综合征患者，即血清白蛋白水平在30g1.以下。其主要原因是尿中丢失白蛋

4、白，同时受血浆白蛋白合成与分解代谢平衡的影响。肾病综合征时.：肝脏代偿性合成白蛋白量增加。如果饮食中能给予足够的蛋白质及热卡，正常人肝脏每口可合成白蛋白达20g以上。体质健壮和摄入高蛋白饮食的患者可不出现低蛋白血症。有人认为，血浆胶体渗透压在调节肝脏合成白蛋白及脂蛋白方面可能有重要的作用。另外，低白蛋白血症也可能导致一种会促进肝脏合成白蛋白增加的循环因子的释放。但是，在较多原发性肾病（如膜性肾病或微小病变肾病）中，肝脏代偿性合成白蛋臼通常不足以维持正常的血浆白蛋白浓度，这可能与原发性肾病时细胞因子（如肿瘤坏死因子和白细胞介素T）莽放,直接抑制肝脏合成臼蛋白。=F=iO正常人肝脏合成的白蛋白项在

5、肾小管内代谢在肾病综合征时,由于近端小管摄取和分解滤过蛋臼明显增加，肾内代谢可增加至16%30%.衡状态，年龄、病程、慢性肝病、营养不良均可影响血浆白蛋白水平。低臼蛋白血症是NS的核心症状，长期低白蛋臼血症会导致营养不良。由于低白蛋白血症，药物与白蛋白的结合会有所减少，故血中会离的药物水平升高（如激素约90与血浆蛋白结合，具有生物活性的低蛋臼血症时，花生四烯酸和血浆蛋白结合减少，从而促使血小板聚集和血栓素AKTXAJ增加1,后者可加重蛋白尿和肾损害。（三）水肿肾病综合征时水肿形成机制分为两种：容量不足理论:由于血浆臼蛋白下降导致血管内渗透压下降，体液渗出至组织间隙，引起血管内容量下降，激活肾索

6、-血管紧张素系统、交感神经和血管升压素系统,三者的共同作用导致肾小管重吸收增加，水钠潴留，形成水肿。此外，1.D1.受体不足，限制了肝脏对胆固醇的摄取。低HD1.可能是由于尿中丢失重要的卵磷脂酶卵磷脂-胆固醇酰基转移城(1.CAT)HD1.降低，减少了HD1.介导的肝外胆固醇的摄取.肾病综合征时高甘油三酯血症也是由多种原因所致，包括脂蛋白脂酶、V1.D1.受体下调和甘油三酯脂肪酸损伤。由于脂质合成增多,1.p（八）显著升高,而卬（八）是导致动脉粥样硬化的独立的危险因素。1.p（八）以二硫键与载脂蛋白a结合，而载脂蛋白a与血纤维蛋白溶的源具有高度的相同性，它可以干扰血纤维蛋白溶筋原介导的纤维蛋白

7、溶解过程,因此1.p（八）升高，血栓形成增加。蛋白尿也可能与高甘油三酯血症相关。有人提出，血管生成素样蛋白4(angiopoietin-1.ike41Angpt14)可能是蛋白尿和高甘油三酯血症之间的关联分子,游离脂肪酸/白蛋白比值升高可引起循环AngptM的水平升高,进而抑制脂蛋白脂酶,导致高甘油三酯血症。高脂血症可以导致动脉粥样硬化、心肌梗死等心血管疾病风险增加。高脂血症也进一步加市肾脏损伤。(五)血中其他蛋白浓度改变肾病综合征时多种血浆蛋白浓度可发生变化。如血清蛋白电泳中2和B球蛋白升高，而,球蛋白可正常或降低，IgG水平可显著下降，而IgA.IgM和IgE水平多正常或升高，但免疫球蛋白

8、的变化同原发病有关。补体激活旁路B因子的缺乏可损害机体对细菌的调理用，为肾病综合征患者易感染的原因之一。纤维蛋白原、凝血因子V、皿、X可升高；血小板也可轻度升高：抗凝血前H1.可从尿中丢失而导致严重减少：C蛋白和S蛋白浓度多正常或升高，但其活性降低：血小板凝集力增加和P血栓球蛋白的升高，可能是潜在的自发性血栓形成的一个征象。【肾病综合征的常见并发症】（一）感染感染是最常见且严重的并发症，是肾病综合征患者的主要死因之ONS患者对感染抵抗力下降最主要的原因是：免疫抑制剂的长期使用引起机体免疫损害-尿中丢失大量IgGeB因子（补体的替代途径成分）的缺乏导致对细菌免疫调理作用缺陷。营养不良时，机体非特

9、异性免疫应答能力减弱，造成机体免疫功能受损，转铁蛋白和锌大.从尿中丢失.转铁蛋白为维持正常淋巴细胞功能所必需，锌离子浓度与胸腺素合成有关。局部因素，如胸腔积液、腹水、皮肤高度水肿引起的皮肤破裂和严重水肿使局部体液因子稀释、防御功能减弱严重的感染主要发生在有感染高危因素的患者，如高龄全身营养状态较差、长期使用激素和/或免疫抑制剂、严重低蛋白血症者。临床上常见的感染有：原发性腹膜炎、蜂窝织炎、呼吸道感染和泌尿道感染等。一旦感染诊断成立，应立即予以相应治疗，并根据感染严重程度,减量或停用激素和免疫抑制剂。（二）静脉血栓形成仔病综合征存在高凝状态,主要是由于血中凝血因子的改变。包括灰、XI因子蛋白和血

10、小板水平增加:1.小板的整板和凝集力地强:抗液血彝In和抗纤港鼻活力降低,因此，促凝集和促凝血因子的增高，抗凝集和抗凝血因子的下降及纤维蛋白溶解机制的损害，是肾病综合征产生高凝状态的原因和静脉血栓形成的基础。,激素通过凝血蛋臼发挥作用，利尿剂则使血液浓缩、血液黏滞度增加I,高脂血症亦是引起血浆黏滞度增加的因素。肾病综合征时，当血浆白蛋白小于20g1.时，肾静脉血栓形成的危险性增加.膜性肾病患者中，肾静脉血栓形成发生率可高达50%,在其他病理类型中，其发生率为516%急性型肾型脉血栓形成的患者可表现为突然发作的腰痛、血尿、尿蛋白增加和肾功能减退。慢性型j者Ja无任何症状,但血栓形成后的好淤血常使

11、蛋白尿加星，出现血尿或对治疗反应差，有时易误认为激素剂量不足或激素拮抗等现象而增加激素用量。明确诊断需做仔静脉造影.多普勒血管超声、CT.MRI等无创伤性检查也有助于诊断。溶酶增加也被认为是肾静脉血栓形成的标志。外周深静脉血栓形成率约为6%,常见于小腿深静脉，仅12%有临床症状，25%可由多普勒超声发现。肺栓塞的发生率为7%,约有12%无临床症状。其他静脉累及罕见。（三）急性肾损伤为好病综合征最严篁的并发症。急性肾损伤的概念系指患酉在常见的病因为：a流动力学豉匿一肾病综合征常有低蛋白血症及血管病变，特别是老年患者多伴肾小动脉硬化，对血容量变化及血压下降非常敏感,故当呕叶.、腹泻所致体液丢失、抽

12、腹水、大量利尿及使用抗高血压药物后，都能使血压进一步下降，导致肾灌注骤然减少，进而使肾小球滤过率降低，并因急性缺血后小管上皮细胞肿胀、变性及坏死，导致急性肾损伤；肾间质水肿：低蛋白血症可引起周困组织水肿,亦导致肾间质水肿,压迫肾小管,使近端小管鲍唾囊静水压增高，CFR下降;双儡肾静脉血栓形成;蛋白管型堵塞远蟠肾小管:【进性肾小球肾炎;肾炎心源性因素,特别是老年患者常因感染诱发心力衰竭。一般认为心排血量减少1.!min,即可使肾小球滤过率降低24m1.min,故原发性NS患者若心衰前血肌酊为2mgd1.,则轻度心衰后血肌酎浓度可能成倍上升，严市者导致少尿。（四）肾小管功能减退管对滤过蛋白的大量重

13、吸收，使小管上皮细胞受到损害以及肾小球疾病减少肾小管血供。常表现为糖尿、氨基酸尿、高磷酸盐尿、肾小管性失钾和高氯性股中毒.小管功能产值受?（五）膏和劣代谢异常肾病综合征时血循环中的VitDjVitD的爱合物从尿中丢失,使血中1,25（OH）2VitD,水平下降，致使肠道钙吸收不良和骨质对PTH耐受，因而肾病综合征常表现有低钙血症0此外，体内部分钙与白蛋白结合，大量蛋白尿使钙丢失，亦是造成低钙血症的常见原因。(六)内分泌及代附异常JJ征尿丢失甲状腺结合蛋白(TBG)和皮质激素结合蛋白(CBG)O临床上甲状腺功能可正常，但血清TBG和r常下降，游离上和T八TSH水平正常。由于血中CBG和17羟皮质

14、醇都减低，游离和结合皮质醇比值可改变，组织对药理剂量的皮质醉反应也不同于正常。1.800001和白蛋白从尿中丢失,肾病综合征患者常布血清铜、铁和锌浓度下降锌缺乏，可引起阳痿、味觉障碍、伤口难愈及细胞介导免疫受损持续转铁蛋白减少，可引起临床上对铁剂治疗抵抗的小细胞低色素性贫血。许多NS患者由于肾功能减退，血红细胞生成素水平下降产生贫血，而尿中丢失红细胞生成素，加重贫血。,因血浆蛋【诊断与鉴别诊断】临床上根据大盘蛋白尿(33.5gd)、低蛋白血症(V30g1.)水肿和高脂血症四个特点，即可作出肾病综合征诊断：若仅有大量蛋白尿和低白蛋白血症，不伴水肿和高脂血拉者也可考虑诊断，因可能在病程早期所致。确

15、定肾病综合征后，应鉴别是原发性或继发性，两者病因各异,治疗方法不一。2.对于频繁复发(frequent1.yre1.apsing,FR)或激素依赖(StCroid-dependent,SD)SSNS：建议每口应用泼尼松,起始剂量为60mg(nd)或2mg(kgd),最大剂量为60mgd,直到患儿完全缓解3天后，改为隔日泼尼松治疗至少3个月。以低剂泼尼松尼日舞日，以达到持CY1.1.无明显不良反当隔日以达到持续缓解且无明显不良反应。对于泼尼松Bi日维持治疗的患儿,当出现上呼吸道感染或其他整染时，建议予泼尼E治疔，以求少复发的风险。(三)非皮质激素制剂治疗即或SDSSNS1.推荐对FR或SDSSNS患儿，出现激素相关的不良反应时，应用非*皮质激素治疗。2.对FRSSNS患儿，推荐烧化帚、E或笨丁酸氨芥治疗。(1)对于SDSSNS患儿，建议烷化剂、CTX或苯丁酸氮芥治疗。建议CTX2mg(kgd)应用812周(最大累积剂量为168mgkg)o(2)建议患儿糖皮质激素治疗获得缓解后才开始CTX治疗二(3)建议可用苯丁酸氮芥O.1.-0.2mg(kgd)治疗8周(最大累积剂