ABO血型不合移植后的输血.docx

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1、ABO血型不合移植后的输血供-受者间ABO血型的不合，移植后受者免疫细胞的残留，形成移植后患者ABO血型的嵌合状态，通常持续46个月逐渐转变为供者血型。鉴于这种情况，围移植期红细胞和其他血液成分的输注趋于复杂化，应按照ABO血型主侧、次侧配型的规律分为以卜3种情况来选择合适的成分血。(一)主例ABO血型不相合输血在主侧ABO血型不相合移植时，应在移植前检测受者抗供者ABO血型抗原的抗体效价，若ABO血型抗体效价21：32,PBSC移植物中的红细胞污染应V20m1.,如果受者抗供者ABO血型抗体效价1：16,则无须对PBSC移植物进行任何操作，接受骨髓移植物则必须进行红细胞去除。移植后输血的主要

2、危险是溶血。受者的ABO血型抗体破坏或包被供者源红细胞，此时直接抗球蛋白试验阳性，阳性率可高达40%,虽然有血管内溶血，但只有少部分受者发生有临床意义的症状。由于ABo血型抗体可能是IgG,受者的配血应包括间接抗球蛋白试验。移植后应输与受者同型的红细胞或O型红细胞，直到受者源ABO抗体消失，或直接抗球蛋白试验阴性后，可考虑输供者血型的红细胞。移植后输注血小板或含血浆的成分血时，应选择与供者同血型或B型。主侧ABO血型不相合的移植中，当受者不相容ABO血型抗体过高时，部分患者可表现出红系造血延迟，臼细胞和血小板一般不受影响。有些患者可能发展到纯红细胞性再障(PUreredce1.1.ap1.as

3、ia,PRC),最常见于O型患者接受A、B型供者移植的情况下，以及部分双向ABO血型不合的移植。移植后PRCA的发病机制可能与免疫介导的红系前体细胞髓内破坏有关。在接受降低强度的预处理方案(reducedintensityCOnditioning,RIC)移植的患者，PRCA的发病率增加，提示与受者自身免疫活性细胞(B细胞、浆细胞)残留有关，导致受者体内持续存在针对供者红细胞抗原的血型抗体。当移植后血型抗体效价持续较高时，红系造血受抑制，而当效价降至1：16或更低时，红系生长才开始恢复。随着效价的进一步下降，供者源红细胞在循环中日趋增多，最终转变为供者血型插图。移植后PRCA多数可以FI然缓解

4、，一般需数月至一年，除定期输注红细胞外，无须特殊治疗，但应注意多次红细胞输注带来铁过载的风险。如果移植后抗供者血型抗体残留超过60天，则可以使用供者同血型的血浆置换，免疫吸附等方法来降低抗供者血型抗体的水平。GVHD可能起清除受者淋巴细胞的作用，使血型抗体分泌减少，从而有利于红系恢复，可以通过减停免疫抑制剂，供者淋巴细胞输注等方法来适当促进，但应注意控制GVIID发生的时间和程度，权衡利弊。其他治疗方法包括红细胞生成素、利妥昔单抗、硼替佐米等。在对常规治疗无反应的PRCA患者，输注源自人体脂肪组织的间充质干细胞(adiposetissue-derivedmesenchyma1.stemce1.

5、1.s,AMSC)是一种可探索的治疗选择。最近有报道在难治性纯红再障的病例使用靶向CD38(在分泌抗体的浆细胞上高表达)的达雷妥尤单抗(dara1.umumab)获得成功。(二)次侧ABo血型不相合的输血移植前检测供者抗受者ABO血型抗体效价，如N1.：256,应将移植物（PBSC或BM）中的血浆去除。如果供者抗受者ABO血型抗体效价W1.：128,对PBSC移植物无须进行任何处理，对BM移植物应进行血浆去除，但不是强制性的。移植后红细胞输注应输0型或与供者血型同型的红细胞。输注血小板或含血浆的成分血时，应输AB型或与受者血型一致，宜至移植后受者红细胞不能检测出时。次侧ABO血型不相合移植后的

6、风险是过客淋巴细胞综合征（passenger1.ymphocytesyndrome,P1.S）oP1.S临床上少见，除造血干细胞移植外，实体器官移植的患者也可发生，与移植物中供者B淋巴细胞识别受者红细胞抗原，产生特异性ABO血型或其他次要红细胞抗原的抗体有关。发生P1.S的危险因素包括：A型或B型血受者接受0型和B型血供者的移植，以接受0型供者移植后发生的风险最大：外周血干细胞移植由于移植物中含有较高的供者来源的CD19阳性B细胞,风险远大于骨髓移植,脐血移植物主要含“naive”T细胞,目前尚无发病报道；GVHD预防方案中没有使用甲氨蝶吟，而钙调神经璘酸随抑制剂（如环饱素A）仅作用于T淋巴细

7、胞：H1.A不匹配的同胞供者移植；RIC预处理的移植，其风险比清赣性移植更大。P1.S临床上通常表现为移植后714天出现迟发性溶血，溶血表现根据抗体的性质，从轻微到严重，血管内或血管外。针对ABo血型抗原的P1.S可出现明显的症状，患者血红蛋白水平急剧下降。实验室检查有血管内溶血的证据（血红蛋白尿，血红蛋臼血症，血清1.DH水平升高）,直接抗球蛋白试验阳性（directantig1.obu1.intest,D?T）溶血可以持续510天后消退。由次要红细胞抗原抗体引起的P1.S临床较少报道，临床症状多轻微。包括Rh血型或其他少见红细胞血型不合所致，有趣的是，抗T）导致P1.S且ABo不匹配的情况

8、下，未鉴定出同时存在抗-A,抗-B,可能存在免疫激活的互斥现象。目前在所有P1.S病例中已发现的其他少见抗体包括针对C,E和V抗原的常见抗Rh抗体，针对Kc1.1.血型抗原的抗-K和抗-KPb的抗体，以及针对Kidd血型抗原Jka,M1N和1.ea血型抗原的抗体，这些抗体可以与ABO/RhD抗体共存。由供者淋巴细胞产生的ABO血型不合抗体，可通过血库常规配血检查检测，针对次要血型抗原抗体的检测，应当进行抗体筛选检查。P1.S临床表现通常较轻，并且可自限。处理以支持性治疗为主，因ABO抗体所致P1.S有明显贫血的情况下，可输注0型红细胞。针对次要红细胞抗原的抗体输血时应配选致病性抗原阴性的红细胞。对于持续或严重溶血的患者，可以使用糖皮质激素、利妥昔单抗、静脉丙种球蛋白、血浆置换，以及免疫抑制药物。近年来，在预处理方案中加入械达拉滨预防GvHD,已显著降低了P1.S的发生率。（三）双向ABO血型不合的输血见于A型与B型供-受者之间的移植。移植时如果存在双向ABO血型不相合和高效价抗受体血型抗体，需要对移植物红细胞和血浆去除。红细胞输注配型移植前应与受者血型一致，移植后应输O型血红细胞，直到针对供者红细胞的ABO抗体消失或直接抗球蛋白试验阴性后，才考虑输供者血型的红细胞。输注血小板和含血浆的成分血时,应考虑用AB型，直至移植后受者红细胞不能测出时方可输入供者型的含血浆制品。