【C3】压疮及预防压疮诊疗和护理规范.docx

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1、C3压疮及预防压疮诊疗和护理规范第一篇：C3压疮及预防压疮诊疗和护理规范压疮诊疗及护理规范一、定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氯、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。二、好发部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。1、仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、部尾部及足跟处,尤其好发于脓尾部。2、侧卧位时：好发于耳廓、肩峰肋骨、髓骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。3、俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、

2、肋缘突出部、男性生殖器、骼前上棘、膝部口足趾等处。4、坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨足跟等处。三、诊断：1、瘀血红润期：淤血红润期又称为I期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。2、炎性浸润期：炎性浸润期又称I1.期压疮。如红肿部位继续受压,血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。3、溃疡期：溃疡期又称川期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期(深度溃疡期)O(1)浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显

3、露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。四、治疗：原则：局部治疗为主，辅以全身治疔。1、全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。2、局部治疗：瘀血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可用作保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容

4、易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的治疗关键。A、减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。B、创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。C、创面有感染时，可应用混合有磺胺喀喔银软膏的凡士林油纱布覆盖创面.应用磺胺口密喔银时创面会有蛋白样渗出(看似脓性渗出，但没有气味)，这是药物和创面作用的结果，是正常反应。(3)浅度溃疡期：

5、清洁创面，促进愈合。A、用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、百多邦软膏等促进创面愈合,预防感染。B、在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染情况，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。C、创面有感染时，用生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺噬喔银霜外用。坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或碘伏清洗创面，再用磺胺啜喔银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢容液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验，根据结果选用药物。一

6、些中药制剂也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。五、护理：1、避免局部长期受压：增加翻身次数，因疾病所采取的被迫体位,应每半小时至2小时改变体位一次，缩短皮肤受压时间；必要时使用气垫床。2、避免局部皮肤刺激：保持皮肤清洁干燥、床单元平整无皱折，对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单;使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。翻身及使用便器时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。3、促进局部血液循环，定期为患者进行温水擦浴，协助患者被动运动。4、改善机体营养状况：给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元

7、素的摄入。不能进食者给予鼻饲或支持疗法。5、道医嘱用药：实施抗感染治疗，预防败血症。6、健康教育：做好心理护理，鼓励患者主动运动。7、评估上报：首次接诊的护士全面评估患者，及时填写压疮上报表，本班内报送科护士长。护理文书书写、监控要求1、严格执行安徽省护理文书书写要求及“新华医院护理文书书写要求（试行）”。2、各种记录项目符合护理文书书写评价标准。3、监控措施：（1）护士每天自查病历书写质量，并将存在的问题记录在“护理病历自查记录本”，及时整改。（2）护士长每周检查一次、每月进行一次护理文书讲评，有记录有反馈、有整改措施。（3）护理部随时抽查，每季度全面检查，有记录、有反馈和改进措施。（4）护

8、理文书书写合格率病房医疗护理文书管理要求1、医疗护理文书由护士长负责管理。护士长不在班时由护士长安排人员或值班护士履行此职责。各级护理人员均按管理要求执行。2、病人住院期间的医疗护理文书，按要求定点存放。病历中各种表格均按顺序排列，不得涂改、粘刮、撕毁或丢失，用后必须归还原处。3、病人或病人家属不得自行携带病历外出（出科室或院外）。病人需要手术、特殊检查时需有工作人员携带病历，用后及时放回原处。4、需复印病历者，按医院有关规定进行复印。5、病人出院或死亡，病历按规定顺序排列整齐。护士长检查护理文书书写质量并评分,检查病历排列顺序等，与病案室工作人员交接并签字。第二篇：压疮诊疗及护理规范压疮诊疗

9、及护理规范一、压疮的定义压疮临床上常称为褥疮，是由于身体的局部组织长期受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。目前倾向于将其称为压力性溃疡。二、压疮发生的原因与诱因（一）力学因素：造成压疮的主要力学因素是压力、摩擦力和剪力。（1）压力：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在2h以上，就可引起组织不可逆损害。（2）摩擦力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。(3)剪力：与体位密切相关。是由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。2 .理化因素刺激

10、：长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。3 .全身营养不良或水肿：常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。营养不良是发生压疮的内在因素。4 .受限制的病人：使用石膏绷带、夹板及奉引时，松紧不适，衬垫不当。三、压疮的好发部位：好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处，以及皮肤皱褶处，如臀部髅、部尾部、耳廓、枕骨结节及肩胛部和足跟等处，其中以髓部和版尾部最多见。四、压疮的分期与临床表现1 .淤血红润期为压疮初期也称I度压疮，表现为受损皮肤呈暗红色，并伴有肿、热、麻木或触痛。判断标准为：解除对该

11、部的压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变，i亥期损伤仅限于表皮。2 .炎性浸润期也称I1.度压疮，此期损伤延伸到皮下脂肪层。红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受损皮肤因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和(或)有水疱形成。皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，并有大小不一的水泡。水泡破溃后，表皮脱落形成潮湿红润的创面，病人有疼痛感。3 .溃疡期也称I1.1.度压疮，静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。根据组织坏死程度分为：浅度溃疡期和深度溃疡期，前者较轻，为浅层组织感染、化脓，脓液流出后形成溃疡。后者严重，坏死组织发黑，脓性分

12、泌物增多，有臭味，可向深部扩散,甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。五、压疮的治疗及护理1淤血红润期此期护理关键：应及时去除病因，采用各种预防措施，阻止压疮的发展。主要的措施为：增加翻身次数，避免局部过度受压，避免摩擦力和剪刀力。也可采用湿热敷红外线灯或烤灯照射等方法促进局部血液循环。由于此时皮肤已受损，故不提倡局部按摩，防止进一步的损害。2.炎性浸润期此期护理重点于保护皮创面肤，避免感染。除继续上述措施避免损伤继续发展外，还须保护已受损皮肤避免破溃，小水泡可加盖厚滑石粉包扎，以减少摩擦，促进水泡自行吸收；大水疱应用无菌注射器经消毒皮肤后，将水泡内渗液抽出，涂以消毒液后用无菌敷料包扎。已

13、破溃、露出创面的水泡，则应消毒创面及创周皮肤后，用无菌敷料包扎，红外线灯或烤灯局部照射。3.溃疡期治疗护理要点：为解除压迫，控制感染，去除坏死组织和促进肉芽组织生长。主要措施包含局部伤口的护理以及支持措施。如增进营养及减轻皮肤压力，尤其是伤口局部要避免所有压力。局部伤口的护理措施有：应根据伤口情况，按外科换药法处理。创面有感染时，局部处理原则是解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促进愈合。该期亦可辅以红外线照射，使疮面干燥，有利于组织修复。六、压疮的预防预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因，因此护土要做到七勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩勤整理勤更换、勤交班。还应养成在床边交接病人皮肤情况的习

14、惯。1.避免局部组织长期受压鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，一般每2h翻身一次，必要时可将间隔时间缩短。翻身时应抬起病人，注意避免拖拉、推等动作。（2）病人身体空隙处垫软枕、海绵垫，可使用气垫压、水压等，从而降低骨突出处所受的压力。不宜使用可引起溃疡的圈状垫，如橡胶气圈和棉圈。（3）对使用石膏、夹板、奉引固定的病人，要检查衬垫是否平整、位置是否适当。还应随时观察局部和肢端皮肤颜色改变。2.避免局部理化因素的刺激（1）保持皮肤清洁干燥（2）大小便失禁、出汗（3）床铺要经常整理，及时更换被服。避免潮湿、摩擦尿便等刺激及分泌物多的病人应及时擦洗；不可让病人直接卧于橡三单（或塑料布）上，严禁使用破损的

15、便盆。3.增进局部血液循环经常查看受压部位，定期用50%乙醇或红花酒精按摩。第三篇：压疮诊疔及护理规范压疮诊疗及护理规范一、定义压疮是指局部组织长时间受压致血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。二、好部部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无股肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。仰卧位时：好发于枕骨粗隆肩胛部、肘部、舐尾部及足跟处，尤其好发于舐尾部。侧卧位时：好发于耳廓、肩峰肋骨脆骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰女性乳房肋缘突出部、男性生殖器、骼前上棘、膝部和足趾等处。坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、高危患者高危患者（重危、长期卧床活动不自如、老年、肥胖、水肿、大小便失禁等）有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。四、诊断（一）瘀血红润期：瘀血红润期又称为1期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。（二）炎性浸润期：炎性浸润期又称H期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不褪色；