打印病例委托书版本.docx

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打印病例委托书版本委托人（患者）信息：姓名：身份证号：联系电话：受托人信息：姓名：身份证号：联系电话：委托事项：本人因（具体原因，例如：工作繁忙、身处外地等），无法亲臼前往（医疗机构名称）领取本人的病例资料。现委托上述受托人代为领取。受托人领取病例资料时需提供本人身份证原件及复印件、受托人身份证原件及熨印件，并签署相关领取文件。委托人声明：本人已充分了解委托事项的法律后果，并确认受托人有权代表本人领取病例资料。本人对受托人在领取病例资料过程中所做的一切行为承担法律贡任。委托人签字：日期：年月日受托人签字：日期：年月日医疗机构确认：本医疗机构确认已核对委托人及受托人身份证件，并同意受托人按照委托书内容领取病例资料。医疗机构盖章：口期：一年一月一日