2023年度徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（一级）.docx

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1、徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（一级）甲方机构名称：徐州市医疗保险基金管理中心地址：徐州市王陵路72号乙方机构名称：$fname$乙方医保编码：$code地址：$faddres二。二三年为保障基本医疗保险参保人员的合法权益，维护医保基金安全，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医保患三方关系，促进医保制度可持续发展，根据中华人民共和国社会保险法、中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法、医疗保障基金使用监督管理条例、医疗机构管理条例、医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（国家医疗保障局令第2号关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知（医保办发201821号1江苏省医疗保障局

2、关于进一步加强定点医药机构协议管理工作的的通知（苏医保发（2019126号）等法律法规及政策,以及徐州市基本医疗保险的有关政策规定，经甲乙双方协商，就职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助等有关事宜签订如下协议。第一章总则第一条甲乙双方应当认真贯彻国家、省以及本统筹地区基本医疗保险、生育保险、医疗救助、卫生健康、市场监管、药品监督、药品及医用耗材招标采购、医药价格收费政策和深化医改、信息化标准化建设等相关规定，保证参保人员享受医保服务。医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心,遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧改革

3、,为参保人员提供适宜的医疗服务。第二条甲乙双方应当依照国家、省及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权。双方有权监督对方执行相关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。第三条甲方应当及时向乙方通报医保法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，组织乙方开展与医保管理有关的培训，接受乙方咨询，按协议约定向乙方支付应当由医保基金支付的医疗费用。第四条乙方应当建立或明确医保管理服务部门，明确机构领导分管医保工作，配优配强专（兼）职管理人员，严格履职尽责，做好医保管理工作，为参保人员提供合理必要的医疗服务。第五条甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。甲方应

4、当采取多种方式向社会开展医疗保险宣传；乙方应当公布咨询电话，为参保人员提供相关的咨询服务，并向参保人员宣传医疗保险政策、就医结算流程及医疗服务内容等。第六条乙方应当按照甲方要求制作定点标牌，悬挂于经营场所醒目位置；在本机构的显要位置公布欺诈骗保举报投诉电话，接受参保人员和社会监督。第七条甲方或受甲方委托的具备资质的机构可对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控，开展监督检查,并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。乙方应当确保提供的资料和传输的医疗费用数据真实、准确、完整。因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。第八条协议履行期间，乙方的名称、法定代表人、主要负责人或实际控

5、制人、注册地址、诊疗科目、级别、机构规模、机构性质、等级、机构类别和银行结算账户等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向甲方提出变更申请，其他一般信息变更应及时告知。第九条乙方应当按照规定，真实、及时、完整、一致地登记（录入核对、填报、上传和提供有关资料、数据、票据等。第十条甲方按照规定对乙方医疗服务相关情况进行检查。甲方工作人员开展监督检查时，不得少于两人，并向乙方（当事人）出示执法证件或甲方统一制发的工作证件，否则乙方（当事人）有权拒绝。乙方应当根据相关规定，予以积极合作。第十一条甲乙双方应当按规定进行参保人员门诊、出院满意度调查，并采取聘请义务监督员、明察暗访、召开座谈会

6、等措施，对执行医保政策、服务质量和收费等情况进行监督。乙方应当做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。甲方按规定下达医保各项考核指标（另行下达），包括住院医疗费用统筹基金总额预算指标、自费率、人次人头比等,并对以上指标实行按月统计,按季度公示,按年度考核。第十二条甲乙双方按照有关规定健全公示制度，主动接受社会监督，引导参保人员合理就医。乙方应当按照医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）规定向社会公开医疗卫生服务有关信息，并建立完善查询制、费用清单制等；按要求设置电脑触摸屏。乙方不得以医保定点名义进行商业广告和促销活动。第十三条甲方坚持定点医疗机构季度例会

7、制度，交流情况，通报医保政策及管理制度、操作规程等信息变化情况,公示医疗服务和医疗费用、医保管理、重点监控病种以及指标、结算、考核等情况,并利用多种形式按季度向社会公示。乙方应向甲方报告医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息。第十四条乙方应当配合甲方开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受甲方的监督检查，并按规定提供相关材料。对于甲方布置的工作，应当按相关要求在规定时限内完成。第十五条乙方应当积极、主动参与异地联网结算工作,提高异地联网结算效率，加强内部信息系统建设，畅通和甲方之间的协作机制。乙方应当做好异地参保人员在我市就医服务，并做好费用结算

8、等其他相关服务，不得以患者参保地为由拒绝为患者办理刷卡结算业务。第十六条乙方在收治异地来徐以及其他自费病人的就医过程中，应当登记病人的身份证号码，通过信息系统核验病人是否是参保人员。如果该自费病人具备刷卡结算的条件，应当主动提醒其提供医保结算凭证（包括医保电子凭证和社会保障卡）完成就医过程。乙方结算信息管理系统内所有刷卡及自费病人的费用明细数据，应当是与中心端数据对照成功的数据。第十七条乙方应当按照国家、省、市的有关要求加快医保电子凭证的实施应用，按规定场景使用国家医保信息业务编码，做好业务编码维护、移动支付、电子处方流转等信息化标准化建设，为参保人提供优质高效便捷的就医购药服务。甲方把医保电

9、子凭证的推广使用等信息化标准化建设纳入对乙方的年度综合考核评价，综合考核评价办法由医疗保障行政部门另行制定。第十八条乙方为非公立医疗机构的，应按照关于印发关于规范徐州市非公立医疗机构医药服务价格行为的意见的通知（徐医保发C2021）46号）文件规定，规范医药服务价格定价和落实公示制度，并按规定向医保部门进行告知。第二章诊疗服务第十九条乙方应当严格遵循医保和卫生健康行政部门有关规定，保障参保人员基本医疗需求，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费。接诊时，必须认真查看参保人员以往病史记录，避免同院、跨院同种疾病重复检查、重复配药和超量配药等。按照卫生健康行政部门有关规定，各类检查结果予以互相认可

10、；按照关于印发医疗机构临床路径管理指导原则的通知（国卫医发（2017）49号）等文件要求，积极加强临床路径管理，规范临床诊疗行为，并以规范临床路径管理为基础，规范执行按病种收付费政策，为参保人员提供优质服务。参保人员根据有关规定可以在乙方购药或凭乙方开具的处方到定点零售药店购药。参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。参保人员发生属于医保支付范围内的费用，但因政策调整或系统原因等各种不可抗拒因素导致无法使用医保结算时，使用现金治疗、购药后，退费使用医疗保障凭证结付，需留存现金结付凭证或票据备查。第二十条参保人员就医时，乙方应当对其本人医疗保障凭证进行核验，经核验证件有效、信息一致的，方

11、能进行相关费用医保结算；发现证件无效、人证不符的，不得进行相关费用医保结算。如非甲方授权，乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员社会保障卡（或其他就医凭证有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。参保人员委托他人代为配药的,乙方须核对购药人合法医疗保障凭证并登记备案，因乙方管理不当造成参保人员、医保基金损失的，由乙方承担相关责任。第二十一条乙方接诊，患者一般情况、临床诊断填写应清晰、完整，并与病历记载相一致；使用电子处方时，应当同时打印出纸质处方并签名或者加盖签章备查，其格式与手写处方一致；按规定执行处方有效期限；严禁诱导、协助他人冒名住院（就诊）、挂床（名）住院等套取医保基金的违约行为。乙方应当按照规定

12、保管财务账目、会计凭证、处方、病历、门诊日志等就诊及治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料。乙方应当按照卫生健康行政部门医疗机构病历管理规定要求执行。乙方开展检查检验项目时，如实记录检查检验方法、结果及各种参数值。第二十二条乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得将不符合入院标准的参保人员收治住院治疗；不得分解住院，参保人员在住院期间需院内转科治疗的,乙方不得中途办理出院结算手续；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗费用的医保结算。第二十三条乙方应当尊重患者

13、的知情权、选择权和监督权，应当向参保人员提供医疗费用查询服务和费用清单，并承担解释责任。因参保人员治疗需要，需使用医保重点监控药品（或个人先行自付比例30%以上药品）或价值500元以上医疗保障基金支付范围以外的药品（诊疗项目、特殊医用材料），乙方应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意，并签字确认（紧急抢救治疗除外）。参保人员未知情同意的，发生的费用由乙方承担。第二十四条乙方应当严格按照有关规定，统一规格（印制）、规范书写（分类、记录、计价、记帐、收费、开票按规定妥善保存（无规定的最少保存1年）处方（诊治申请单）、医嘱、药品价格清单、门急诊费用清单、住院病人每日费用明细清单、出院病人或家庭病床病

14、人费用结算明细清单、收据和有关表格等，且内容应当规范、真实、准确、清晰，检查、检验须有结果分析。病历（医嘱、检查、检验凭证等）中未记载或记载不一致的医疗服务不得收费。开展物理治疗、康复治疗、精神科治疗、口腔科治疗及中医民族诊疗类服务时，按照临床技术操作规范等相关要求，规范完整书写治疗单及治疗记录，需要详细记录治疗次数、日期、部位、方法、剂量、时间、特殊反应、操作者等，保存期限5年。第二十五条乙方应建立健全医护、医技人员的日常考勤记录。乙方应当严格按照卫生健康行政部门核定并经甲方备案的诊疗科目执业，专业技术人员具备相应岗位的执业资格，遵循“专收专治”等相关规定。第二十六条乙方不得以任何理由推诿、

15、拒收符合入院标准的参保人员或动员患者提前出院或转为自费病人再入院、缩减必须的医疗服务、降低护理等级、缩短必要的住院天数等。对无住院指征但主动要求住院治疗的参保人员，乙方应当给予耐心、合理解释，专项记录不收治其入院的原因等备查。第二十七条乙方不得要求住院（家庭病床）参保人员,外出购药、检查、治疗，包括在本院门诊（“双通道”管理及单独支付药品除外）和院外刷卡或者现金购药、检查、治疗等。乙方可与临床检验中心、医学检验中心、病理诊断中心、医学影像诊断中心等第三方服务机构签订协议。医疗机构应建立与第三方检验、检查交接电子台账，原始检验、检查记录按规定保存。患者住院期间由于诊疗技术、仪器设备原因或患者治疗

16、必需而乙方确无药品库存，无法进行诊治，需转往其它医药机构进行单项（次）诊治或购药的，所需费用先由患者个人现金自付，诊治或者购药后，发生的费用由乙方计入住院费用结算。第二十八条乙方应当遵照徐州市基本医疗保险外伤（中毒）核查有关规定，配合甲方或甲方委托的第三方机构做好夕M分（中毒）核查工作。第二十九条乙方具备门诊特定项目、部分门诊慢性病、居民高血压糖尿病（以下简称门诊慢特病病种）评估资格的，应配合甲方做好门诊慢特病病种评估工作，安排专职工作人员,合理设置评估流程为参保人员参加评估开辟“绿色通道工乙方应严格执行评估标准，不得放宽准入标准，不得出具虚假评估材料（包括检查化验报告、病史资料等）。乙方对因不符合准入标准、缺少资料等原因不能通过评估的患者做好解释工作。乙方应配合甲方加强包括高血压、糖尿病在内的门诊慢特病患者