四川省护理文件书写规范.docx

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1、护理文件书写护理文书书写规范及管理规定基本原则与要求一、基本原则1 .符合医疗事故处理条例及其配套文件的要求：2 .符合临床基本的诊疗护理常规和规范：3 .有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；4 .做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料:5 .融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；6 .规范护理管理，明确职贡，谁执行，i隹签字，谁负贡，预防护理差错事故及纠纷发生；二、书写要求1 .护理文招是用于记录各项护理活动及护理人员时病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能

2、推测。2 .护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚）O3 .护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4 .护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5 .护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。6 .因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实

3、补记，并加以注明。7 .日期用公历年，时间用北京时间记录（如:日期2007.6.17,时间8am,4pm,0am）文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m厘米Cm亳米mm微米Um升1.亳升m1.公斤kg克g亳克mg微克ug）。护理文书书写规范各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁,均应填明年、月、口。签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。一、体温单（附图）（一）眉栏用蓝笔填写下列各项:5、任何异常的高或低体温，应重复测量，待肯定无误后记入，并须立即报告护士长或医师，体温35,则于3435横线之间用蓝笔写“不升”两字，曲线断开不连。患者外出因故未测

4、体温，前后两次体温断开不连。（五）脉搏：1、脉率以红点表示。2、心率以红圈表示。3、若需记录脉搏短细图表，则于心率与脉率之间以蓝笔涂满。（六）脉搏与体温重迭于一点时，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外，若系股表体温，先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏.二、医嗯本（一）凡需改变医嘱，均需停止原医咽，另开新医嘱。（一）有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等，均须有医嘱方可执行。所有医嘱均由医师直接书写，仅于紧急情况卜T先做后补，并应及时抄写在医嘱本上，待医师到达立即签名。（三）医嘱一律用蓝黑墨水书写。必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”，并由医师签全名。长期医嘱一般

5、宜在上午10：00-10：30前开出，特殊情况例外。医嘱内容：医嘱时间（X时X分）、患者床号、姓名、常规护理、饮食、药物、剂量和用法，其他治疗；手术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用药等，医师签名。（四）临时医嘱（有效期不超过24小时的医崛）开出后必须在15分钟内执行：执行后，写上执行时间，签全名。（五）长期医嘱（有效期超过24小时的医嘱）由护士转录于治疗单、服药单.（六）各种注射的简写式：皮下注射写作IH或（皮卜）,皮内注射写作IC或（皮内），静脉注射写作IV或（静注），静脉滴入写作VD或（静滴）,肌内注射写作Iv或（肌）。（七）每班护上必须校对上一班护士已处理的医嘱，校对后

6、签名。每周应进行总查对一次。（八）医咂及执行治疗时间的写法，以24小时计，如上午7时写作7am,中午12时写作12n,午夜12时写作12mn或Oanb中午12时5分,则写1215pm0（九）书写医嘱用拉J文缩写词或中文，每日3次写为tid或3/日，每4小时1次写成q4h或1/4小时，每晚一次写为qn或1/晚。三、病室报告本各班交接前填写病室报告并签名；日班用蓝笔书写，小夜班、大夜班用红笔书写。（一）要完整填写眉栏各空白项目，无入院者写“0”，不能写“/”。备注栏内可填写病房内须特别交待的事项。（二）按床号顺序报告下列情况的患者:1、减员：出院、转院及转科（应交待转出原因及去向）、死亡（应扼要交

7、待病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间）。2、增员：入院、转入（注明由何科转来）。3、今日重点：F术、分娩、重危、有异常情况或病情突变的患者。4、预备工作交代：预手术、预检查、留取检验标本如抽血等。5、入院、转入、转出、手术、分娩、病危者，应在姓名项下以红笔注明。（三）报告内容：1、新入院患者，应报告体温、脉博、入院时间、主诉。病情、曾行过何种治疗、目前的病情，入院后做何种处理.，并交代下班须观察及注意的事项。2、手术患者，应报告施行何种手术、术中情况，清醒时间，创口敷料有无渗血，是否已排尿及嘱用的镇痛药剂等。3、危重患者要交代神志、意识、重要病情变化，所用治疗方法、护理措施、效果、反应等。

8、4、产妇应报告胎次、产程、分娩时间、会阴创IJ及恶露情况。5、预手术，预检查、待行的特殊治疗，应注明注意事项，术前用药及准备情况。6、患者的思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。首次护理书写要求入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录。1 .入院患者护理评估应由护士在患者入院4小时内完成。遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在24小时内完成。2 .有过敏史者，应详细填写过敏的药物、食物名称及反应的症状。3 .有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。4 .饮食异常者，应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等。5 .睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量。6 .皮肤有破损或压疮时

9、，应注明部位，详细情况记入护理记录。7 .表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备注栏内加以描述。住院首次护理记录单填写说明一、住院首次护理记录单是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应在患者入院后4小时内完成。二、凡栏目中有“口”的，应在“口”内填写阿拉伯数字。三、出生年月日应按公历填写。四、中医门（急）诊诊断指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的中医门（急）诊诊断。五、西医门（急）诊诊断指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的西医门（急诊诊断。六、主诉：应以专业术语，不超过20个字精练综合患者住院的主要症状、

10、病变部位、性质及时间，症状一般不宜用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复入院或肿瘤病人反复入院放、化疗外。七、药物过敏：凡在“口”内填写“有”的应在其后的括号内填写具体的药物名称，如：青霉素、普鲁k因等。八、皮肤状况：凡在“口”内填写“异常”的应在其后的括号内填写皮肤异常具体情况，如褥疮等。九、大小便：凡在“口”内填写“异常”的应在其后的括号内做具体描述，如：血尿、尿频、尿急、黑便等。Is告知内容包括病区环境、有关规章制度（如探视、进餐、作息时间等），经治医师和责任护士等。十一、其他：指患者入院后护士收集到的在“首次护理记录单”中未列入的项目。一般患者护理记录书写要求（护理记录单一）一般患者护理

11、记录是指护士根据医嘱和病情对般患者在住院期间护理过程的客观记录。记录内容包括楣栏、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。1 .楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。2 .日期记录为“年一月一日”，时间具体到分钟。首次记录和跨年的第一次记录应写“年一月一日。3 .记录具体内容时，应及时、依日期顺序记录，体现病情的动态变化、记录的连续性和完整性。记录完毕，在记录内容的最后一行的最右边签全名。4 .病情稳定的普通患者每三日记录1次。入院当日、手术当日天及出院前应有记录，患者病情变化时随时记录。入院当日护理记录包括患者入院的原因、针对患者的护理措施及注意事项。手术患者的护

12、理记录与“危重患者护理记录书写要求”相同。出院患者护理记录包括患者的一般情况、出院指导（如活动、休息、用药、饮食、伤口护理、管道护理）等。危重患者护理记录书写要求（护理记录单二）危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。内容包括楣栏、生命体征、出入水量等病情观察、辩证护理措施、效果及护士签名。1 .楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。2 .时间记录方式为“年一月一日”，时间具体到分钟。与医嘱时间一致。首次记录和跨年的第一次记录应写“年一月一口”。3 .记录内容：体温单位为“C”。脉搏单位为“次/分”。呼吸的单位为“次/分”。血压单位用“mmHg”

13、。神志记录为:清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷等。瞳孔的观察包括大小和对光反射，大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下方：两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=表示；两侧瞳孔不等大时，应分别写明两侧瞳孔的实际大小。入量包括：输液、愉血、饮食含水量及饮水量等，如为输液应注明液体加入药物后的总量。出量包括：大便、小便、呕吐量、咳痰量，各种引流量等，同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内。大便的单位为“g”，水样大便或便血时单位用“m1.”。卧位：可填写“左”、“右”、“平卧”、“半卧”、“坐位”等。皮肤记录可用：完好、破损、压疮等，后两项应在护理措施栏内记录部位、范围、深度、局

14、部处理及效果。4 .详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果，医则“病危”的患者至少每班记录1次，病情变化随时记录；医嘱“病重”的患者至少每一天记录1次，病情发生变化时随时记录。5 .记录应体现专科护理特点。应客观记录24小时内病情的动态变化，护理措施和效果，手术患者应重点记泉麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等。6 .出入水量总结：在入量的项目栏内注明“口间小结”或“24小时总结”。前者为6:00-18:00的出入水量，后者为6:00至次日6:00的出入水量，总出量记入出量栏中最后一空格内，并在其数字卜用红墨水笔标识双横线标示，同时将24小时总出入水量记录于三测

15、单的相应栏内。7 .因故停止或更换液体时，护士应在记录出入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-(如“TOO”)，并在病情观察栏内说明。8 .每次记录均需签名，一次记录多行时在最后一行签名。9 .危重病人的抢救应与医生积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。10特殊监测结果发示：(1) SPO的记录以数字表示,计量符号为“”(2) CvP的记录以数字表示，计量单位为“cmHO”.(3)血糖以数字表示,计量单位为ammo1.1.w-(4)皮肤栏内记录可用完好、破损、压疮等，后两项应在其他栏内记录部位、范国、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况(5)气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理，包括气道内滴药、气管切开的换药、更换内套管等。记录时，以“滴药”、“换药”、“消毒内管”、“更换内管”等表示11.补记抢救内容的填写方法：使用护理记录单一或二时，在病情观察及护理栏内书写“补记抢救记录”字样，另起一行如实填写抢救经过。抢救内容书写完毕后，再起一行在观察病情及护理栏内注明补记时间，应具体到分钟，并在签名栏内签全名。护理文件书写补充规定1. 护理单上不须填写的项目一律画“/”，方向同护理记录单。如：门诊中医诊断等。病人的出生年月口不填具体时间而画“/”，只须填写病人的年龄，以免与医生所写的不一致。2. 首次