2023医院卫生院打击欺诈骗保行为工作方案（详细版）.docx

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1、2023医院卫生院打击欺诈罪保行为工作方案（详细版）为贯彻落实“医保清风”行动整治工作部署，打击欺诈骗取医疗保障基金行为,确保基金安全高效运行。结合省医保局、省卫健委关于开展医保医院规范使用医保基金行为专项治理工作的通知的要求，严厉打击欺许骗保，规范医疗服务行为，维护医保基金安全，特制定我院打击医疗保险欺诈骗保专项行动实施方案（以下简称专项行动实施方案）O一、工作任务深入贯彻全皆，担当作为狠抓落实”工作动员会议精神,以问政山东节目曝光问题整改为契机，将确保医保基金安全作为当前首要任务，以控制医疗费用不合理增长为主要目标，切实加强医疗保障基金监管，规范医疗机构运行秩序。通过严厉打击医疗保障领域欺

2、诈骗保行为，规范医疗服务行为，大力整治过度检查、过度用药、过度医疗问题，明显减少不合理的就医负担，增强人民群众的获得感。二、加强组织领导（一）、成立专项行动领导小组。组长:XXX副组长:XXX成员:XXX领导小组下设办公室，办公室设在医保科，XXX担当办公室主任，具体负责专项行动的组织协调和日常工作，各部门配合组织实施。（二）领导小组下设医疗和设备管理、护理和物价管理、药品管理、财务管理、医保政策落实和宣传五个专项行动小组。1、医疗和设备专项行动小组组长：XXX成员：XXXX负责依法执业、住院患者收治、患者身份核查、医疗文节规范、处方管理、合理诊疗等督导检查；负责医用耗材（包括高值耗材、低值耗

3、材、一次性耗材）的规范采购、价格维护、临床使用管理等督导检查。2、护理和物价管理专项行动小组组长:XXX成员：XXXX负责住院患者身份识别、住院管理、诊疗项目规范记费等督导检查；负责医院各收费项目的物价管理、规范收费等督导检查。3、药品管理专项行动小组组长：XXX成员：XXXX负责药品采购供应、价格维护、临床使用、抗菌药物规范使用、17种抗癌药物规范使用情况督导检查。4、财务管理专项行动小组组长：XXX成员：XXXX负责医保结算、异地结算、省内社保卡异地刷卡结算、特慢病和住院患者费用上传审核、丢失发票办理、医保刷卡管理等情况督导检查。5、医保政策落实和宣传专项行动小组负责特慢病管理、医保审核、

4、外伤审核、医保收费项目匹配、违规费用处理等督导检查；负责医保政策咨询、解读、培训、落实工作。2023年打击欺诈骗保专项整治行动，要覆盖全院，采取日常监督检查、抽查复查、飞行检查、联合检查等多种形式，集中精力，重点打击医疗保障领域“三假”等欺诈骗保行为。(一)打击“假病人”欺诈骗保行为。重点筛查医院执业人员及其亲属在医院住院病例，筛查困难人群、慢性病患者住院病情与以往身体患病情况差别较大的案例，从中发现采取挂床、冒名顶替、留置医保卡等手段，对实际未住院治疗的患者,通过编造治疗项目、伪造医疗文书，或使用他人参保身份住院转嫁患者医疗费用等“假病人”o注意搜集舆情民情反馈、投诉举报线索、医院医疗行为异

5、常增减、困难人群和老年人高频住院等信息，及时发现利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”、“固定住院金额”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等“假病人”。(一)查处“假病情”欺诈骗保行为。重点筛查病情记录、诊疗项目大量高度相似病例，要对病例认真审查研判，查处套高收费、过度医疗等“假病情”。(三)惩处“假票据”欺诈骗保行为。注意筛查门重、门慢、肝肾移植等患者手工报销异地就医、购药大额票据真实情况。对全省基本医疗保险基金审计整改工作的通知审计整改问题清单中的“假票据”问题线索，严格甄别，细密调查，不漏一例。各部门协查联办、信息共享，做好数据筛查、比对，联合查处伪造医疗文

6、书、财务票据等手段骗取医保基金行为。三、时间安排及步骤（一）宣传发动阶段（2023年6月5日前）。要按原本方案的要求，统一思想，提高认识，做好工作部署,制定专项整治工作方案，全面启动打击欺诈骗保专项整治行动。（二）自查自纠阶段（2023年6月6日-2023年6月27日）。组织定点医药机构对医保基金使用情况进行全面自查,对发现的问题立行立改，并将整改情况报院纪委。（三）全面检查阶段（2023年7月1日-2023年K1月31日）。结合工作实际，全面排查存在违规违法问题，深挖彻童问题根源，认真制定整改措施，确保整改到位。对检查过程中发现的普遍性多发性问题，要全面排查，形成以点带面,立查立改的放大效应

7、。（四）专班抽查阶段（2023年11月1日-2023年11月30日）。对全市开展打击欺诈骗保专项整治工作组织专班检查督导，对定点医药机构进行随机抽查检查。对于有举报反映的定点医药机构作为重点抽查对象。（五）跟踪调度总结阶段（2023年12月25日前）。从6月份开始,对整治工作每月调度一次，由院纪委牵头于每月3日将上月整治工作进展情况以书面形式报院党委，如遇重大情况随时报告。院纪委会同公安局、卫生健康局将各地整治行动总结报告于12月5日前向纪委报送。四、工作要求(一)高度重视，加强领导。要将维护医保基金安全作为首要任务,发挥党建引领作用.增强政治意识,提高政治站位,加强组织领导,明确责任分解，召

8、开工作推进会，确保专项治理工作部署落实到位。科主任、护士长为科室专项治理第一责任人，要把准重点、突破难点，认真组织落实，对自查自纠发现的问题,要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格按规定程序处理，及时总结经验教训I,保质保量完成专项治理工作任务。(一)加大宣传，营造氛围。要加强打击欺诈骗保专项治理工作的政策宣传，围绕“打击欺诈骗保维护基金安全”全国医保基金监管集中宣传月主题，组织开展适宜形式、深入人心的宣传活动，引导医务人员和公众正确认知、主动参与基金监管工作，充分发挥群众监督作用。(三)协同配合，形成合力。医保办要充分发挥牵头作用,加强对专项治理工作的统筹协调、组织实施；各相关部门要密切配合、加强衔接，切实形成全院医保监管合力。（四）完善制度，标本兼治。各部门要对专项治理发现的薄弱环节和问题,认真归纳梳理，深刻剖析原因,找准症结，举一反三，堵塞漏洞。要进一步完善医保管理制度，细化内控措施，确保全院医保基金有效使用和安全运行。（五）严肃纪律，廉洁工作。各部门要严格遵守法律法规，依法依规开展自查自纠，规范监管检查。要严格租售廉政纪律规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和接受宴请等，不得因检查影响正常工作秩序。