先天性胆总管囊肿再次手术的原因分析及治疗_0.docx

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1、先天性胆总管囊肿再次手术的缘由分析及治疗先天性胆总管囊肿再次手术的缘由分析及治疗张成武赵大建吴伟顶胡智明张宇华刘杰【摘要】目的探讨先天性胆总管囊肿再次手术的缘由分析及治疗。方法对41例先天性胆总管囊肿再次手术患者的临床资料进行总结分析.结果按先天性胆总管囊肿Todani分析，41例中I型32例，II型1例，IV型3例，V型5例（其中1例呈充满性左右肝分布）。既往有1次胆道手术史者30例，2次者8例，3次者3例。41例中合并有胆管结石40例，胆道感染33例，肝门部胆管狭窄7例，原肝肠吻合口狭窄6例，囊肿癌变5例。本次行切肝外胆管囊肿、肝管空肠R。UX-en-Y吻合者32例，其中2例囊肿癌病变着同

2、时行肝卜二指肠韧带骨骼化和区域淋巴结清扫术；行肝叶切除联合胆总管囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合者8例：行胆肠吻合口狭窄切开成形、肝肠内引流重建术1例.41例术后均获随访，随访时间3个月至10年，平均53.732.1个月，随访期内发生肝道感染4例，无吻合口狭窄或结石豆发等并发症发生。结论胆总管囊肿术式选择不当及诊断失误导致的多种并发症是导致再手术的主要缘由，肝内外胆管囊肿切除、肝管空肠Koux-en-Y吻合术可取得较为满足的疗效。【关键词】胆总管囊肿；再手术；手术后并发症Reoperativesurgeryforcongenita1.cystZHNGChengwu,ZHODa-jian

3、,WUWei-ding,HUZhi-ming,ZHANGYu-hua,1.IUJie.DepartmentofHepatobi1.iarySurgery,ZhejiangProvincia1.Peop1.esHospita1.Hangzhou310014,ChinaCorrespondingauthor:ZH/NGChengwu,E-mai1.:zcw19890sinaAbstractObjectiveTostudythecausesofandmanagementforreoperativesurgeryinpatientsofcongenita1.cho1.edocha1.cyst.Meth

4、odsThec1.inica1.dataof41patientsofcongenita1.cho1.edocha1.cystsundergoingpeoperativesurgerieswerereviewed.Resu1.tsTherewere32casesoftypeI,IoftypeII,3oftypeIV,and5oftypeVaccordingtoTodanic1.assificationofcongenita1.cho1.edocha1.cyst.Thirtypatientsexperiencedonepreviousbi1.iarytractsurgery,8hadahistor

5、yof2surgeriesand3experiencedthreetimesofoperationsprevious1.y.Amongthe41patients,40presentedbiIeductstones,33sufferedfrombi1.iaryinfections,7hadhi1.arhepaticductstrictures,6hadstricturesofpreviousHepatoentericanastomosis,5hadcarcinomasarisingincysts.Thereoperativesurgeriesofthe41patientsconsistedofe

6、xcisionsofextre-hepaticbi1.ecystandhcpato-jejuna1.anastomosisbyRoux-Yfashion(combiningwithhepatoduodena1.1.igamentdissectionandregiona1.Iymphadenectoniyfortwopatientswithcho1angiocarcinoma)in32cases,hepatectomiescombinedwithexcisionsofCho1.deocha1.cystandhepato-jejuna1.anastomosisin8cases,reconstruc

7、tionofhepatoentericanastomosisbyexcisionofstenosisinone.A1.1patientswerefo1.1.owedupwi1.hmeantimeof53.732.1months,rangingfrom3monthsto10years.Intermittentbi1.iaryinfectionwasexperiencedin4casesduringfo1.1.ow-upperiod,andtherewasnoanastomoticstrictureandstonerecurrence.Conc1.usionThemaincausesofreope

8、rationforcongenita1.Cho1.deocha1.cystpatientswithahistoryofprevioussurgeryarecoinp1.icationsarisingfromincorrectsurgica1.procedureandmisdiagnosis.Comp1.eteexcisionofextrahepaticbi1.ecystcombincdwithPou-en-Yhcpa1.OjejUnaIanastomosisbenefitspatientswhohadafai1.edprevioussurgery.KeywordsCho1.edocha1.cy

9、st;Rcoperation;Postoperativecompications虽然自从囊肿完全切除成为标准术后，先天性胆总管囊肿手术治疗的效果已有明显改善，但其再次手术率仍高达24.4%-40.5%1-2。我科自2000年1月至2008年10月共收治先天性胆总管囊肿需再次手术的患者41例，经治疗后效果满足。现就先天性胆总管囊肿再次手术的缘由及治疗方法进行总结分析。资料与方法一、般资料本组41例中男9例，女32例：年龄20-74岁，平均年龄48.3+30.1岁：既往有胆道手术史1次者30例，2次者8例，3次者3例。本次手术距前次是手术时间3个月至23年，中位时间为74个月。前次手术方式为胆囊切

10、除和/或胆总管切开取石30例，其中29例手术时被误认为维发性胆总管扩张：胆总管囊肿空肠侧侧或侧端吻合者6例；胆总管切开取石、左肝外侧叶切除术者2例，胆总管囊肿十二指肠侧侧吻合术、左肝外侧叶切除者1例：行胆总管囊肿切除、肝总管空肠Roux-en-Y端端吻合术者1例;左半肝切除术1例。全组患者经影像学检查术前均获明确诊断并经手术探查及术后病理检杳证明。按TOdain分型：I型32例，II型1例，IV型3例，V型5例（其中1例呈充满性左右肝分布）。41例中合并有胆管结石40例，胆道感染33例，肝门部胆管狭窄7例，原胆肠吻合口狭窄6例，囊肿癌变5例。5例囊肿癌变的患者中2例为【型，于10年前及12年前

11、分别行胆总管切开取石及胆总管囊肿空肠侧侧吻合术；2例为V型（其中1例为充满型CaroiI病），于9年前及3年前分别行胆总管切开取石术和胆总管切开取石、左肝外侧叶切除术；1例为IV型，于7年前行胆总管囊肿十二指肠侧侧吻合术、左肝外侧叶切除术。该5例患者因肝内外胆管结石反复发作的急性胆管炎入院，其3例术前诊断胆总管囊肿合并癌变。二、手术方法全组均在全麻下行择期手术。41例中行胆总管囊肿切除、肝总管空肠RoUX-Cn-Y端侧吻合28例，其中7例因合并肝总管狭窄段切开、肝口部肝管成形后再行肝肠内引流：5例囊肿癌变中2例行肝外胆管切除、肝十二指肠韧带骨骼化、腹腔动脉旁及胰头后淋巴结清扫，3例型肝叶切除、

12、胆总管囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术；5例行左肝叶/左肝叶或右肝叶切除、胆总管囊肿切除、肝总管空肠Roux-en-Y端侧吻合术：2例右肝内胆管呈分裂型分别汇入胆总管囊肿，行囊肿切除，肝门部胆管成形后与空肠Roux-en-Y端侧吻合：单纯行胆肠吻合口狭窄切开成形、胆肠内引流重建术1例。结果全组41例无手术死亡。术后发生切口感染7例，肺部感染2例，胰搂1例，均经非手术治疗后痊愈出院。41例患者术后均获随访，随访时间3个月至10年，平均(53.7+32.1)个月，随访期间发生肝道感染4例，无吻合口狭窄或结石熨发等并发症发生。5例癌变患者随访期间3例死亡于肿痛复发，术后分别存活6个月、14

13、个月和23个月，其余2例无痛生存至今，生存至今，生存时间分别为15个月和41个月。讨论犷张的囊肿未切除或切除不彻底所导致的并发症以及囊肿切除术后的远期并发症必先天性胆总管囊肿再次手术率高的主要缘由O前者主要为反复发作的胆管感染、胆管结石和囊肿癌变，后者主要包括吻合口狭窄和逆行胆道感染。木组再次手术的患者绝大多数(40/41)为囊状扩张的胆管未切除或切除不完全，其余1例为囊肿切除术后胆肠吻合口狭窄。41例中表现为胆管结石形成40例，胆道感染33例，肝门部胆道狭窄7例，原胆肠吻合口狭窄6例，癌变5例。近年来，胆总管囊肿癌变已受到广泛关注，有报道胆总管囊肿的癌变率为2.5%-15.0%4-5O本组囊

14、肿的癌变率为13%(5/14),与文献报道相像。本组5例中3例因术后短期内肿瘤夏发死亡。首次手术时胆总管囊肿未切除的缘由主要包括胆总管囊肿未能得到正确诊断或者手术中由于各种条件限制而未能做彻底切除囊状扩张的胆管，以及早年因治疗关键局限而选择简洁的囊肿与肠道内引流UO将胆总管囊肿与一般胆管结石、胆道感染相混消是胆总管囊肿再手术的重要缘由之一。木组41例中30例前次手术仅行胆囊切除、胆总管探查引流术，除其中1例可能由于病情危重，急诊状况下不能进行困难手术操作而行简洁T管引流外，其余29例均为将胆总管囊肿误认为胆管结石继发胆管扩张所致。因此，细致鉴别胆总管囊肿合并结石与胆管结石继发扩张对避开再次手术

15、常市要。张永杰等2认为，胆管囊肿肝外扩张胆管的宜径一般在3cm以上，肝内在1.5Cm以上，囊肿以外的胆管系统常无明显异样，胆总管下端有时明显狭窄，甚至找不到胆管开口。而胆管结石者扩张程度一般明显小于前者，且多呈肝内外一样性扩张，胆总管下端多较通畅。有学者认为表现为胆绞痛、胰腺炎或复发性胆管炎、年龄在40岁以下的胆总管扩张患者，均应解除先天性胆总管囊肿的可能性5,我们认为，对B超检查提示胆总管宜径大于2cm的患者，应考虑先天性胆总管囊肿的可能，术前宜选择MRCP或ERCP及CT检查以进一步明确诊断，其中MRCP和ERCP对胆总管囊肿的诊断价值更大。初次确诊胆总管囊肿时，应结合各种影像学检查结果，

16、依据其不同分型，选择恰当的手术方式以预防和避开发生再次手术。胆总管囊肿的手术治疗原则是力求切除肝内外囊状扩张的胆管以消退病变，实现胆胰分流，解决胆汁淤积和胆道感染，预防癌变4o对于肝外胆管囊肿，囊肿完全切除、肝总管空肠R。UX-Cn-Y吻合术被认为是标准手术式，对局限于肝叶的胆管囊肿，多数学者主见行相应的肝叶切除术，而对充满分布的肝内胆管囊肿，手术方式尚有争议3.具体了解既往手术方式、术前细致分析影像学检查资料，术中细致探查，全面了解病变，以彻底切除病灶、订正胆道异样是预防再次手术的关键。本组7例患者合并存在的肝门部肝管狭窄在上次手术中未被发觉和处理：2例患者前次手术时仅切除左外叶病变而遗留左内叶胆管囊肿，导致术后肝内肝管结石残留、肝管炎反贪发作而再次手术；1例IVa型和1例V型患者前次手术未处理左肝内胆管囊肿发生癌