从张仲景到张从正再到吴鞠通从下法三大家.docx

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1、从张仲景到张从正再到吴鞠通，从下法三大家下法是中医的八法之一，来自张仲景的伤寒论三承气，扩大于张从正的儒门事亲，精细至吴鞠通的温病条辨，明白此.三家，则下法毕矣。一、寒下：以攻下为主1、大承气汤：伤寒论辨阳明病脉证并治方。组成：大黄四两（酒洗），厚朴半斤（炙，去皮），枳实五枚（炙），芒硝三合。以水一斗，先煮二物，取五升，去滓纳芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。主治：（1）阳明明实证；（2）热结旁流；（3）里热实证之热厥、痉病或发狂等。以痞（心下闷塞坚硬）、满（胸胁脱腹胀满）、燥（肠有燥屎，下结不下）、实（腹中硬满，痛而拒按，大便不通或下利清水而腹中硬满不减）四证及苔黄、脉实为依据。

2、“釜底抽薪，急下存阴”。“扬汤止沸，莫若釜底抽薪”。张秉成说：“此方须上中下三焦痞满燥实全见者，方可用之”。2、小承气汤：组成：大黄四两（酒洗），克厚朴二两（炙，去皮），枳实三枚（大者，炙）。上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓,分温二服。初服当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者勿服之。主治：阳明热盛，燥屎初结，痞满而实，燥坚不甚之腑实证。本方不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故泻热攻下之力较轻。伤寒寻源“小承气以大黄为君.微加枳朴以开气结.不用芒硝迅走下焦.经所谓微和胃气.勿令大泄下也.故日小.凡矢未定成硬.未可及大承气者.可先以小承气试之.腹中转矢气者.大便己硬.乃可攻也.不转矢气者.但初头

3、硬.后必源也.同一承气而有大小之分者.大承气枳朴重而益用芒硝以峻攻.小承气枳朴轻而不用芒硝以亟下.故里证急者宜大承气.里证不甚急者宜小承气.是当细辨”。3、调胃承气汤：组成：大黄（五钱）甘草（三钱）芒硝（一钱半）。以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热,或腹中胀满，或为澹语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐阿，口齿咽喉肿痛等。大黄苦寒以泄热通便，荡涤肠胃；芒硝咸寒以泻下除热，软坚润燥；以炙甘草调和大黄、芒硝攻下泄热之方，使之和缓。邹涉云本方其所以名调胃承气，其承气之功皆在于大黄。由于本方能调和肠胃，

4、承顺胃气，驱除肠胃积热，使胃气得和，气机相接，从而诸证蠲除，故名调胃承气汤。医方考卷1：“伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全俱者，急以此方主之。调味承气汤不用枳、朴者，以其不作痞满，用之恐伤上焦虚无氤瓶之元气也；小承气汤不用芒硝者,以其实而未坚，用之恐伤卜焦血分之真阴，谓不伐其根也。此则上中下三焦皆病，痞、满、燥、实、坚皆全，故主此方以治之。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热J大承气汤硝、黄并用，大黄后下，且加枳、朴，故攻下之力颇峻，为“峻卜剂”，主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证；小承气汤不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故攻下之力较轻，称为“轻

5、下剂”，主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证；调胃承气汤不用枳、朴，虽后纳芒硝，但大黄及甘草同煎，故泻下之力较前二方缓和，称为“缓下剂”，主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证。二、温下：温热药及攻下药并用1、温脾汤：寒积虚证组成：大黄（四两），人参，甘草，干姜（各二两），附子（一枚，大者）。上五味咀，以水八升煮取二升半，分三服，临熟下大黄（现代用法：大黄后下，水煎服）。具有温补脾阳，攻下冷积的功效。主治：原方治下久赤白连年不止，及霍乱，脾胃冷实不消方。现用于寒积腹痛。便秘腹痛，脐下绞结，绕脐不止，手足欠温，苔白不渴，脉沉弦而迟。方中用附子及干姜温阳祛寒；人参合甘草益气补脾；大黄荡涤积滞。

6、附子配大黄为君，用附子之大辛大热温壮脾阳，解散寒凝，配大黄泻卜.已成之冷积。芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积；干姜温中助阳，助附子温中散寒，均为臣药。人参、当归益气养血，使下不伤正为佐。甘草既助人参益气，又可调和诸药为使。诸药协力，使寒邪去，积滞行，脾阳复。综观本方，由温补脾阳药配伍寒下攻积药组成，温通、泻下及补益三法兼备，寓温补于攻下之中，具有温阳以祛寒、攻下不伤正之特点。2、大黄附子细辛汤：寒积实证组成：组成：大黄三两，附子三枚（炮）、细辛二两。以水五升，煮取二升，分温三服。若强人，煮取二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服。具有温经散寒，通便止痛的功效。主治：寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏

7、痛，发热，手足厥冷,舌苔白腻，脉弦紧。因寒邪及枳滞互结于肠道所致。本方从温散寒凝以开闭结，通下大便以除积滞，立温阳通便之法。本方意在温下，故重用辛热之附子，温里散寒，止腹胁难受;以苦寒泻下之大黄，泻下通便，荡涤积滞，共为君药。细辛辛温宣通，散寒止痛，助附子温里散寒，是为臣药。大黄性味虽属苦寒，但配伍附子、细辛之辛散大热之品，则寒性被制而泻下之功犹存，为去性取用之法。三味协力，而成温散寒凝、苦辛通降之剂，合成温下之功。3、半硫丸：组成：半夏（汤浸七次，焙干，为细末）硫黄（明净好者，研令极细，用柳木槌子杀过）各等分。上药以生姜自然汁同熬，入下蒸饼末搅和匀，入臼内杵数百下，丸如梧桐子大。每次1520

8、丸（每次1.53g）,空腹时用温酒或生姜汤送下，妇人醋汤下。有温仔通便功效。能除积冷,暖元脏，温脾胃，进饮食。主治：心腹一切疙癖冷气，及年高风秘、冷秘或泄泻等。温病条辨“湿阻无形之气，气既伤而且阻，非温补真阳不行，硫黄热而不燥，能疏利大肠，半夏能入阴。燥胜湿，辛下气，温开郁，三焦通而二便利矣”。成便利读：“此为命火衰微，胃浊不降而致，故以半夏和胃而通阴阳，硫黄益火消阴，润肠滑便，然后胃及大肠皆得复其常，所谓六腑皆以通为用也三、行下：行气及攻下并用I、厚朴三物汤:组成：厚朴八两，大黄四两，枳实五枚。上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄煮取三升。温服一升，以利为度。有行气除满，去积通便的

9、功效。主治：腹满痛大便闭者。即实热内积，气滞不行，腹部胀满难受，大便不通。厚朴三物汤及小承气汤均由厚朴、大黄、枳实组成,但药量不同。厚朴三物汤厚朴八两,枳实五枚,大黄四两;小承气汤厚朴三两,枳实三枚,大黄四两。前者意在行气,故君厚朴;后者意在攻实,故君大黄。厚朴三物汤用于里实气滞,胀重积轻;小承气汤用于里实气滞,积胀俱轻。2、木香槟榔丸：组成；儒门事亲卷十二三法六门方。组成：木香、槟榔、青皮、陈皮、广术（烧）、黄连、商枳壳（秣炒，去瓢）各一两，黄柏、大黄各三两，香附子（炒）、牵牛各四两。上为细木，水为丸，如小豆大。每服三I丸，食后，生姜汤送下。主治：饮食积滞内停、气机壅塞、郁而化热所致脱腹痞满

10、胀痛、赤白痢疾、里急后重、大便不通等症。本方木香、槟榔行气化滞，消肮腹胀满，且能除里急后重。以牵牛子、大黄攻积导滞、邪热通便，以陈皮、青皮行气化积，助木香、槟榔之力。以香附、莪术疏肝解郁，破血中之气。枳壳下气宽肠。黄连，黄柏清热燥湿，且又止痢。全方行气药及攻下药配伍，共奏行气导滞，攻积泄热之效。四、补下：温补及攻下并用1、黄龙汤：伤寒六书卷三。组成：大黄、芒消、枳实、厚朴、甘草、人参、当归。水二钟，姜三片，枣子二枚。煎之后再加桔梗，i沸。热服为度。伤寒六书：“治患心下就痛，下利纯清水，澹语，发渴，身热。庸医不识此证，但见卜.利便呼为漏底伤寒，而用热药止之，就如抱薪救火，误人死者多矣。殊不知此因

11、热邪传里,胃中燥屎牢固，此利非内寒而利，乃F1.逐自饮汤药而利也，直急下之，名日结热利证；身有热者，宜用此汤；身无热者,用前六乙顺气汤。”主治：肠胃燥热，气血两虚。下利清水，神昏澹语，腹痛拒按，身热而渴，神疲少气，舌苔焦黄或焦黑，脉沉细数者。方中大承气汤之大黄、芒消、枳实、厚朴荡涤胃肠实热，急下存阴；人参、当归双补气血，扶正以助祛邪；桔梗宣肺而通大肠；生姜、大枣、甘草和胃气而兼调诸药，共奏抉正攻下之功。范文澜的中国通史记载：“黄龙汤是汉代由天竺的佛教传入中国，自有方处，鄙俗久行，病发即服大便小便，疾起运用猪粪猫粪，或墉盛瓮储，号曰龙汤，虽加美名，秽恶斯极。今近城寺别塞空罂口，纳粪仓中，久年得汁

12、，甚黑而苦，名曰黄龙汤，张氏医通云：“汤取黄龙命名，专攻中心燥土，土既燥竭，虽三承气萃集一方，不得参归鼓舞胃气，乌能兴云致雨？”王旭高云：日黄龙者，大黄得人参为佐，则能神其功用，如龙得云助，升腾上卜.，莫能测其改变也”。（王旭高医书六种）陶氏此方，攻补兼施，既下脾胃燥结，又致津液润燥，专治脾胃之患，故称“黄龙汤”。2、新加黄龙汤：温病条辨方。组成：细生地（五钱）生甘草（二钱）人参（一钱五分，另煎）生大黄（三钱）芒硝（一钱）元参（五钱）麦冬（连心，五钱）当归（一钱五分）海参（洗，二条）姜汁（六匙）。水八杯，煮取三杯。先用一杯，冲参汁五分、姜汁二匙，顿服之，如腹中有响声，或转矢气者，为欲便也；候一

13、、二时不便，再如前法服一杯；候二十四刻，不便，再服第三杯；如服一杯，即得便，止后服，酌服益胃汤一剂（益胃汤方见前），余参或可加入。主治：吴鞠通“阳明温病，应下失下，正虚不能运药者死，新加黄龙汤主之”。即热结里实，气阴不足证。大便秘结，版中胀满而硬，神倦少气，口干咽燥，唇裂舌焦，苔焦黄或焦黑燥裂。吴鞠通：“此处方于无可处之地，勉尽人力，不愿稍有缺憾之法也。旧方用大承气加参、地、当归，须知正气久耗，而大便不卜.者，阴阳俱惫，尤重阴液消亡，不得再用枳、朴伤气而耗液，故改用调胃承气，取甘草之缓急，合人参补正，微点姜汁，宣通胃气，代枳、朴之用，合人参最宣胃气，加麦、地、元参，保津液之难保，而又去血结之积

14、聚，姜汁为宣气分之用，当归为宣血中气分之用，再加海参者，海参咸能化坚，甘能补正，按海参之液，数倍于其身，其能补液可知，且蠕动之物，能走络中血分，病久者必入络，故以之为使也五、润下：滋润药及攻下并用1、增液承气汤：温病条辨方。组成：元参（一两）麦冬（连心，八钱）细生地（八钱）。水八杯，煮取三杯，口干则及饮，令尽，不便，再作服。主治：吴鞠通“下后数日，热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑，或金黄色，脉沉而有力者，护胃承气汤微和之；脉沉而弱者，增液汤主之吴鞠通：“温病之不大便，不出热结液干二者之外。其偏于阳邪炽甚，热结之实证，则从承气法矣；其偏于阴亏液涸之半虚半实证，则不行混施承气，故以此法代之。独

15、取元参为君者，元参味苦咸微寒。壮水制火，通二便，启肾水上潮于天，其能治液干，固不待言，本经称其主治腹中寒热积聚，其并能解热结可知。麦冬主治心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气，亦系能补能润能通之品，故以为之佐。生地亦主寒热积聚，逐血痹，用细者，取其补而不腻，兼能走络也。三者合用，作增水行舟之计，故汤名增液，但非重用不为功。”“本论于阳明下证，峙立三法：热结液干之大实证，则用大承气；偏于热结而液不干者，旁流是也，则用调胃承气;偏于液干多而热结少者，则用增液，所以回护其虚，务存津液之心法也吴鞠通：“阳明太热，津液枯燥，水不足以行舟，而结粪不下者，非增液不行。服增液两剂，法当自下，其或脏燥太甚之人

16、，竟有不下者，则以增液合调胃承气汤，缓缓及服，约二时服半杯沃之，此一附中气血合治法也。”吴鞠通：“温病下后，邪气已净，必定脉静身凉，邪气不净,有延至数日邪气复聚于胃，须再通其里者，甚至屡下而后净者，诚有如吴又可所云。但正气日虚一日，阴津日耗一日，须加意防护其阴，不行稍有卤莽，是在任其责者临时斟酌尽善耳。吴又可于邪气复聚之证，但主以小承气，本论于此处分别立法。”吴鞠通说增液汤“此方所以代吴又可承气养荣汤法也。妙在寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚。余治体虚之温病，及前医误伤津液，不大便，半虚半实之证,专以此法救之，无不应手而效J2、护胃承气汤（苦甘法）组成：生大黄（三钱）元参（三钱）细生地（三钱）丹皮（二钱）知母（二钱）麦