儿童抽动障碍无创性神经调控治疗的研究进展2024（全文）.docx

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1、几直抽动障网无创性神经调控治疗的研究进展2024(全文)摘要随着儿童抽动障碍发病率的增加，儿童抽动障碍的治疗越来越受到关注。药物治疗是目前该病的主要治疗方法，但并非所有病例对药物治疗都有效。作为一种新的治疗手段，无创性神经调控技术在儿童抽动障侍中的应用取得了些进展。研究显示，无创性神经调控治疗可以降低抽动的严重程度，不良反应少。该文综述r无创性神经调控技术在儿童抽动障碍中的应用进展，以期为抽动障碍患儿的治疗提供新思路，提高患儿生活质量。儿童抽动障碍是一蛆儿童时期发病、以抽动为主要表现的神经精神疾病1o目前该病的主要治疗方法是药物治疗，但对于一些药物治疗困难的病例，则需要联合多种手段，包括神经调

2、控技术等。神经调控技术是通过植入性或非植入性技术对神经功能发挥调节作用，以改善患者生活质Iih神经调控技术可分为有创性和无创性两大类。近年来无创性神经调控技术在儿童抽动障碍中的应用取得了一定进展，本文将对此作一综述。1无创性神经调控技术无创性神经调控技术主要包括神经反馈(neurofeedback,NF)、经愦磁剌激(transcrania1.magneticstimu1.ation,TMS)经颅电剌激(transcrania1.e1.ectrica1.stimu1.ation,TES)等。TES技术中以经颅直流电刺激(transcrania1.directcurrentstimu1.atio

3、n,tDCS)应用较为普遍。无创性神经调控技术能够非侵入性的调节脑功能。大脑具有高度可那性，特别是在儿童和青少年时期。对大脑可测性的认识使无创性神经调控技术成为神经精神疾病的新型干预手段2;因其易于应用、价廉、安全性高、耐受性好等优点，越来越多的应用于临床。无创性神经调控技术可用于注意缺陷多动障碍(attentiondeficithyperactivitydisorder,ADHD)、施痫、孤独症谱系障碍、抑郁、精神分裂症、肌张力障得、阅读障碍、脑性瘫痪和抽动障碍的儿童3o无创性神经调控治疗可显示出与药物相似的疗效，但.不良反应更少；相比药物治疗，无创性神经调控治疗更具优势4o2 NF在儿童抽

4、动障碍中的应用NF是一种操作性条件反射程序，将大脑神经活动信号转换为反馈信号，采用视觉、听觉或触觉反馈，有意识地自我调节特定的区域或网络，来达到对大脑神经功能的自主控制和管理2。NF属于内源性神经调控技术，主要包括脑电神经反馈(e1.ectroencepha1.ographyneurofeedback,EEG-NF)和功能性磁共振成像神经反馈(functiona1.magneticresonanceimagingneurofeedback,fMRI-NF)等。2.1 EEG-NF在儿童抽动障碍中的应用EEG-NF通过EEG记录的脑电信号作为反馈信息进行实时反馈，对患者进行训练，通过强化或抑制某

5、频段脑电信号来改善患者的临床症状和神经功前5OEEG-NF是一种简便易用的方法，具有安全、无创、价廉、不良反应少等优点。EEG-NF首次应用始于20世纪60年代。在儿童患者中，EEG-NF目前主要用于ADHD治疗，但临床疗效评价仍不一致。目前国内外关于EEG-NF治疗儿童抽动障碍的研究罕见报道。国内的一项研究将70例短暂性抽动障碍患儿依照就诊先后分为观察组和对照组，观察蛆采用EEG-NF治疗，对照组采用疑哌唯醉口服治疗；比较两组患儿的临床疗效及预后情况61.该项研究结果显示，EEG-NF治疗短暂性抽动障碍具有较好的临床效果，优于常规药物治疗；对于短暂性抽动障碍患儿，EEG-NF是一种安全、可能

6、的治疗手段CEEG-NF在儿童抽动障碍治疗中的作用，尚需更多项大样本的临床研究证实。2.2 fMRI-NF在儿童抽动障碍中的应用fMRI-NF是一种新颍的、非侵入性的神经反馈方法，fMRI-NF使参与者能够通过其大脑活动的实时反馈来自我调节大脑目标区域或网络的血叙水平依赖(bo1.doxygen1.eve1.dependent,BO1.D)效应，其可能改善各种神经精神疾病的临床症状20IMR1.-NF的临床研究仍处于起步阶段，fMRI-NF在抽动障碍中的应用有少数研究报道CRanCe等7对2。例中、重度的抽动秽语综合征(Tourettesyndrome,TS)青少年进行了一项应用fMRI-NF

7、的随机、交义试验，包括4次反馈训练访视(每组2次)c实验组采用个体化定位的辅助运动区(supp1.ementarymotorarea,SMA)神经反馈，对照组采用双重假反馈。两次反馈访视间隔约半周，研究了在神经反馈后症状持续改善的情况；结果表明，fMRI-NF对TS患者可能具有持久的治疗效果。Sukhodo1.sky等8对21例TS患儿进行了一项双自、随机、交叉研究，采用SMA神经反馈，主要结果是抽动障碍严重程度变化，依据耶鲁综合抽动症状严重程度量表(YaIeG1.oba1.TieSeveritySca1.e,YGTSS),由独立的评估者在治疗前后进行评估；受试者均完成了所有研究和评估。与对照

8、组相比，接受神经反馈治疗后，实脸组抽动次数显著减少(P0.05),fMRI-NF可能有助于改善抽动症状。fMRI-NF具有安全无创的优点，但尚需更多大样本的临床研究证实其在儿童抽动障碍中的疗效；同时fMRI-NF也存在成本高、实时分析技术难等不足。3 TMS在儿童抽动障碍中的应用TMS是一种非侵入性技术，它利用颅外磁场在大脑皮质表面形成感应电流，从而对皮质神经元产生刺激冲动。TMS的应用必于磁场，磁场是由施加在颅骨上的线圈中的脉冲电流产生的；通过调节TMS参数，可以实现诱导或抑制神经活动9。自从BarkCr在1985年首先发明现代TMS后,TMS被广泛应用于神经系统疾病的治疗,并且发展迅速10

9、TMS具有无创、简单、安全、才效等优点11。其中，运动皮层上的重复经颅磁剌激（repetitivetranscrania1.magneticstimu1.ation,rTMS）可引起运动诱发电位振幅的持久变化，且这种变化在剌激后持续存在。爆发刺激（thetaburststimu1.ation,TBS）是rTMS的种模式，即以5Hz的频率发送3个50Hz或30Hz的TMS脉冲。该模式刺激可以连续（CTBS）或间歇性（iTBS）方式传递.与rTMS一样，TBS刺激后可能引起运动诱发电位波幅的易化或抑制，CTBS通常具有净抑制作用，而iTBS往往导致皮质兴奋性的净增加12。Ozdemir等13将TM

10、S与脑电图相结合，发现TBS的调节效应在个体之间和个体内部存在很大差异CTMS应用于儿童抽动障碍的治疗有多项研究报道CBatSCheIett等14对60例812岁儿童（30例TS患儿和30例发育正常儿童）进行了一项横断面研究，用YGTSS评估抽动严重程度，用个体化先兆冲动成表评估冲动严重程度，采用Conners第二版和父母报告的ADHD评定量表进行评定，比较TMS对TS患儿与非TS患儿初级运动皮层生理功能的影响，分析TMS测显指标与TS相关症状严重程度的关系；研究发现，TS组中15例患儿共患ADHD,在考虑ADHD的前提1.患有TS的儿童与发育正常的儿童在短时间隔皮质抑制或皮质内易化方面没存差

11、异；在TS组中，初级运动皮层短时间隔皮质抑制降低预示若抽动严重程度更重。Kah1.等15对10例患有TS的儿童进行双恻SMA低频rTMS治疗，结合机器人导航技术实现精准调控；主要采用YGTSS总分来衡盘治疗后的变化，发现YGTSS评分在治疗后较基线下降（PvdOO1.）,且耐受性也好；研究表明双侧SMA低频rTMS治疗可能降低抽动的严重程度,TS患儿对rTMS耐受良好。Singh等16用YGTSS和耶鲁-布朗强迫最表(Ya1.e-BrownObsessive-Compu1.siveSca1.e,Y-BOCS)对应用rTMS治疗的3例药物难治性重度TS患者的疗效进行评估，共:中2例共患强迫症(O

12、bSeSSiVe-ComPUISiVedisorder,OCD),并进行三个月的随访观察，发现2例TS-OCD患者的YGTSS评分平均改善约57%,Y-BOCS评分平均改善约45%;然而，第3例单纯TS患者仅显示10%的小幅改善。TS-OCD患者经rTMS治疗后，YGTSS和Y-BOCS评分平均下降约49%和36%。这项研究表明低频rTMS作为治疗药物难治性TS-OCD综合征的辅助治疗有效，可改善抽动和强迫症症状，但在单纯TS患者中未观察到治疗效果。此外，在3个月的随访期间，rTMS治疗的有益作用基本保持。尽管多项研究报道TMS可以用于治疗抽动秽语综合征，但尚缺少高质量的研究证据支持17。近来

13、国外学者发表了一项关于TMS治疗TS的英落分析，检监了TMS在降低TS患者抽动症状严重度方面的疗效,探讨了TMS在降低先兆冲动严重程度方面的作用17。根据入组标准，5项随机对照研究被纳入分析。荟萃分析的研究结果品.示：TMS并没有显著降低抽动症状的严重程度，但中等程度的降低了先兆冲动的严重程度；在样本虽较大且女性TS患者占多数的试粉中，TMS对抽动严重程度的治疗效果更明显；尽管观察到TMS对先兆冲动严重程度的降低，但TMS对降低抽动严重程度的循证依据尚不足17。总之，TMS的应用给儿童抽动障碍患者的治疗带来了希望，但尚需更多高质景的研究证据支持；对TMS的治疗方案包括刺激位置、刺激频率、治疗时

14、间等问题仍需进一步深入探讨。4tDCS在儿童抽动障碍中的应用tDCS是一种利用微限电流刺激特定大脑区域的治疗技术，已被越来越多地应用于临床。电剌激有着悠久的历史，20世纪50年代，直流电剌激作为一种诱导睡眠状态的治疗技术重新出现。20世纪60年代的动物研究表明，低强度直流电流能够调节神经元的放电速率和皮层的兴奋性。例如，大鼠内侧皮层的阴极刺激可消除记忆保留，而阳极剌激可改善记忆巩固18otDCS涉及使用微弱电流（约2mA）通过两个或多个电极施加到特定的大脑区域；当一个神经元接收到另一个神经元的输入时，这种电流会诱发亚阈值水平的变化，从而调节神经元放电；阳极tDCS可增加皮层的兴奋性，而阴极tD

15、CS作用于初级运动皮层时可降低其兴奋性19otDCS具有便携、安全和易于使用等优点，有较大的治疗潜力。虽然轻微的不良反应如瘙痒、头痛等比较常见，但通常没方长期影响20。ZeWdie等21通过对384例患儿进行直流电刺激发现，tDCS在儿童中是安全的且耐受性R好。tDCS应用于儿童抽动障碍的治疗已有多项研究报道DUrso等22应用tDCS治疗7例孤独症谱系障碍儿童时，发现tDCS显著降低了一例合并抽动障碍患者的抽动严重程度。Dykc等23将tDCS应用于9例TS患者和1例慢性抽动障碍患者，使用RUSH方法评分的视频记录来测最抽动的变化，并使用单脉冲TMS测量初级运动皮层兴奋性的变化.在阴极刺激后

16、根据视频数据计算的抽动障碍评分显著低于假剌激后；然而,时间与剌激之间的交互作用不显著；SMA刺激后初级运动皮层兴奋性发生也无显著的变化，表明tDCS可能有助于减少某些个体的抽动。Beh1.er等24对3例重度TS患者在5d内给予10次双侧阴极tDCS。在tDCS治疗前后对患者的抽动严重程度、强迫症状和情感量表进行评分，发现3例患者中仅1例抽动严重程度减轻34.5%,另外2例患者抽动严重程度增加。此外，所有患者均表现为正性情绪轻度增加，负性情绪轻度减少，OCD症状变化具有异质性。这项研究的结果不支持阴极tDCS对TS患者的抽动有广泛的治疗作用，并且揭示了对靶脑区的刺激效应的预测仍然不准确的问题，表明关于最有效的刺激模式，包括TS患者tDCS的位置、极性和频率仍需要深入的研究。5小结与展望目前，无创性神经调控技术为治疗儿童抽动障碍提供了新思路，已