健康调查表.docx

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1、健科佳急/一一全息健康生活倡导者wJSSrJ致力于为卬国大众提供有品质保隙的健康生活产品和全息养生调理服务=.z-顾客健康状况调查表姓名性别:男女年龄联系电话以下是对您的问卷调直,为了您的身体健康请照实填写,我们保证为您所选择的内容保密.1、目前最困扰您的健康问地是（可多选）A心血肾系统礴B肺等呼吸系统问题C肠胃肝脏等消化系统问遨D前列颜增生、尿路感染等滂尿系统间感E失眠等精神问跟F精尿病G激素水平紊乱等内分泌系统问题H预椎.腰椎.骨质稀松等运动系统问遨其他：2、您的身高为：cm,您的体至为：kg;您培导您的体克状况为：A偏胖B偏瘦C正常3、您家饮用水为A自来水B桶装纯净水C河水D井水E净水器

2、过滤水F其他4、您有吃早轻的习惯吗A每天吃B间或不吃5、你每天吃早糕的时间是：A、6-7点B.78点6、您早餐的内容是A面包土司牛奶等西式早餐C每天更换D水果果汁7、您晚镂状况是C间或吃D基本不吃C、89点D、910点B米饭慢头面条等中式早餐E其他，牛奶山药，值粥鸡蛋A不吃；B、少的；C、粥类；D、正钱；R常常吃夜宵；8、您街天吃晚餐的时间是A、5-6点B、6-7点C、78点D、8-9点9、饮食程度是A.100%饱感8.80%饱您C、70%以下饱感；10.您常常吃隔夜的食物吗A长期食用放于冰箱的隔夜食物B间或使食用C从不食用11、您饮食习惯是A储油出口味食物B偏咸的食C偏辛辣食物D清淡食物E其

3、他.12、您户外运动、远足或者健身的席率是A每天B每周三四次C每周一次D间或E从不13、您少于运动的爆由是A工作忙口没时间B须要照看家人如老人、孩子等C懒得动宁愿看电视或上网D其他.14、您认为“健康在于运动“这句话对吗A对B不对C视状况而定15.您的运动方式一般是A、跑步B、游泳C.太极D、登山E、其他16、您有没有吸烟的习惯B没有17、您的家庭就/学问从何种渠道获得A生活健康类书籍、杂志或报纸B电视或广播类健康节目C学友同事告知D网络直知E询问医生或其Iw康领域的人士18、您定期体检吗A定期检直B间或检直C感觉不舒适才去检查D从不检直19.您定期检直的方式是A自我检直B单位福利20、您是否

4、有家庭健康档案A不知道B都没有C自己有D父母有E子女有F全家人都有21、您选择冢庭健康投资时会包括下列哪些，可买选A运动健身E购买健康保险A、5%以下；E,20%25%；B、5%10%;F、25%以上.C.10%15%;D、15%20%;B定期体检C购买养分保健品D购买健康书籍杂志等F家庭医生服务22、过去一年，您用于家庭锭决投资的消费金额大约是您家庭总支出求用的23、饮酒饮品习惯是a、喜爱饮白酒；f、息爱逅茶；B.百爱喝红酒：c、常遍啤酒；d.饮料当水喝;24、您有吃冷饮的习惯吗？A常用吃B间或C没有25、您的饮食习惯是：A水果蔬菜居多B肉食居多C萃素平均搭配D.其他26、您的饮食习惯是（可多选）A、口味清淡B、适中C.息爱麻辣口味D、在爱味精、鸡踏等调味品27、您的饮食速度是A、快B、较快C、细【胞咽28、睡眠状况A易建B睡石C睡得不舒适，易酹；D失眠；29.您的睡眠时间是A、9-10点B、1011点C、11一12点D、其他30、您有中午午休的习惯吗？A、有B、没有U间或有D、其他B.不规律31、您的睡眠时间规律吗？32、您日常中表现最多的心情是A、快乐B、思索C、发脾气D、愁闷哭泣D,其他33、您每天看电视或手机的时间一般多久？A、0-1小时B、1一2小时C、23小时D、其他34、您所感觉有爱好的其他问地