健康教育十个表格表格.docx

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1、健康教化十个表格表格附件一：健康教化讲座满足度调杳表您好！感谢您参与本次健康教化讲座，希望能对您的健康和康复有帮助，为了更好的开展健康教化，不断提高和改进我们的工作，清您提出本次健康教化的珍贵建议，感谢您的合作！讲课时间：讲课内容：请以的形式填写卜.列空格内.项目特别满足满足尚可不满足特别不满足授课时间是否恰当内容是否便于理解内容是否自一所需方式是否通俗易懂讲解是否清楚生动环境是否合适工作人员看法如何您的建议：附件二：健康教化材料效果评价表-、基本状况1.F1.期：年月日2.调查员：3.受访者信息：来源：城市农村地址：区/县街道/乡镇社区/村性别：男女年龄：岁4.材料名称：5.材料种类:宣扬画

2、/招贴画/墙报挂图/展板小册子折页/传单/卡片书其他评价内容1.文字通俗易懂:特别满足满足尚可不满足特别不满足2.专业术语、缩略语有说明:特别满足满足尚可不满足特别不满足3.有明确的行为建议:特别满足满足尚可不满足特别不满足4.背景清楚、色调明快：特别满足满足尚可不满足特别不满足5.布局合理、主题突出：特别满足满足尚可不满足特别不满足6.字号大小合理，能清楚阅读:特别满足满足尚可不满足特别不满足7.设置位置合理（无遮挡、在人们常常走动或聚集的地方：特别满足满足尚可不满足特别不满足8.对材料的整体评价：特别满足满足尚可不满足特别不满足感督导基层单位重精工作记谢您的合作！录督导单位:督导时间:督导

3、内容：督导人员（科室）：督导方式或方法：督导中存在的问题：整改建议：接受督导负贡人签字：单位盖章：附件四：健康教化活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：接受健康教化人员类别：接受健康教化人数：健康教化资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后书面材料口图片材料口印刷材料影音材料口签到表口其他材料填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日附件五：对员工戒烟帮助工作记录表时间：地点：单位名称：帮助对象：帮助人：记录人：对员工戒烟帮助工作记录表时间：地点：单位名称：帮助对象：帮助人：记录人：帮助内容（依据单位员工吸烟状况记录，在下列选项前打可多选）1、我国控

4、烟履约相关政策法规2、单位创建无烟单位相关规定及标准3、吸烟的危害4、香烟中的有害物质5、与吸烟有关的主要疾病6、吸烟对妇女儿童的危害7、吸烟对孕妇及胎儿的影响8、医务人员在戒烟中的贡任和义务9、对其进行戒烟劝阻10、戒烟的好处11、增加其戒烟的信念12、树立正确的戒烟观念13、戒烟的方法和技巧14、制定戒烟安排15、其他：附件六：控烟劝阻工作记录表时间：被劝阻人（科室）：劝阻缘由（在下列选项前打可多选）：控烟劝阻工作记录表时间：地点：被劝阻人（科室）：劝阻缘由（在下列选项前打可多选）：1、望见单位或科室负责人在办公区域（室外吸烟区除外）吸烟2、望见单位员工在办公区域（室外吸烟区除外）吸烟3、

5、望见单位领导或员工穿工作服在办公区域（室外吸烟区除外）吸烟4、望见来访者在室内吸烟1）办事人员2）病人3）家属、亲友4）其他。5、望见单位员工向他人敬烟6、望见单位员工接受他人的敬烟7、在单位办公区域（室外吸烟区除外）闻到烟味其他：O记录人：附件七：培训记录表培训记录表培训时间：培训地点：培训主题：主持者：接受培训人员类别：接受培训人数：培训资料发放种类及数量:培训主要内容：培训小结及评价：存档材料请附后口通知口安排口总结口签到册培训资料图片资料其他材料填表人（签字）：负责人（签字）：附件八：控烟督导、巡查员名单序号姓名职务职贡控烟督导、巡查员名单序号姓名职务职责督导员巡查员附件九：控烟监督、

6、巡查工作记录表控烟监督、巡查工作记录表1、是否看到单位或科室负责人在办公区域（室外吸烟区除外）吸烟？走否如是，有人吸烟2、是否看到单位员工有人在办公区域（室外吸烟区除外）吸烟？是否如是，有人吸烟3、走否看到单位领导或员工穿工作服在办公区域（室外吸烟区除外）吸烟？是否如是，有人吸烟4、是否看到有人劝阻吸烟？是否5、是否看到有来访者在室内吸烟？是否无来访者6、是否看到有人劝阻来访者吸烟？是否无来访者吸烟7、是否看到单位员工有人敬烟？是否8、是否看到单位员工有人接受别人的敬烟？是否9、单位所辖范围是否有明显禁烟标记？是否10.单位所辖范围（室内）是否看到烟头？是否如有，有个，具体地点：1）等候厅2）

7、会议3）厕所4）走廊5）电梯6）楼梯7）其他。11、单位所辖范围（室外吸烟区除外）是否摆放烟具？是否12、单位所辖范围是否销令烟草制品？是否13、单位所辖范围（室外吸烟区除外）是否闻到烟味？是否14、单位是否按要求设立室外吸烟区？是否15、单位是否有室外吸烟区的引导标识？是否16、其他，请填写：填表人：填表日期：年月日附件十：控烟奖惩记录表时间：地点：受奖惩人（科室）：奖惩缘由（在下列选项可多选）：控烟奖惩记录表时间：受奖惩人（科室）：奖惩缘由（在下列选项可多选）：1、单位或科室负贡人在办公区域（室外吸烟区除外）吸烟2、单位员工在办公区域（室外吸烟区除外）吸烟3、单位领导或员工穿工作服在办公区

8、域（室外吸烟区除外）吸烟4、看到同事在室内吸烟未刚好劝阻5、看到来访者在室内吸烟未刚好劝阻1）办事人员2）病人3）家属、亲友4）其他o6、单位员工向他人敬烟7、单位员工接受他人的敬烟8、单位所辖范围按要求无明显禁烟标识或标识不清楚、非国标9、单位所辖范围（室内）看到烟头，有个具体地点：1）等候厅2）会议3）厕所4）走廊5）电梯6）楼梯7）其他。10、在单位所辖范围（室外吸烟区除外）摆放烟具11、在单位所辖范围销售烟草制品12、在单位办公区域（室外吸烟区除外）闻到烟味13、单位未按要求设立室外吸烟区14、单位未按要求设置室外吸烟区的引导标识15、单位领导或员工有明显戒烟成效】6、单位领导或员工对他人吸烟或戒烟劝阻有明显成效奖惩结果（依据单位奖惩标准）：记录人：奖惩结果（依据单位奖惩标准）：记录人: