2024心脏骤停后高质量目标温度管理专家共识要点(全文).docx

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1、2024心脏骤停后高质显H标温度管理专家共识要点(全文)心脏骤停(CardiaCarrest,CA)是全球主要死亡原因之一，院外心脏骤停(out-of-hospita1.cardiacarrest,OHCA)的年发病率在10万人中为30.0-97.1(J(1.o我国OHCA患者每年超过百万，但出院存活率和良好神经功能预后的比例极低2oCA后脑损伤是导致死亡和长期残疾的关键因素。目标温度管理(targetedtemperaturemanagement,TTM)是当前国际指南中唯被推荐的具有神经保护效果的干预措施4o尽管目标温度的选择在TTM治疗过程中一直存在争议，但最新的证据表明，高质量的TTM

2、治疗对于改善CA患者的预后至关重要J51o高质玻的TTM不仅关注降温和维持阶段，还包括目标温度的选择、复温和维持正常体温等。CA作为一种异质性疾病，具有不同的损伤类型及发病机制6)o鉴于CA患者的损伤程度存在个体差异，个体化的TTM治疗显得尤为关键,因此，在实施高质盘的TTM过程中，筋要对患者进行病情严重程度评估。必于这一评估，为患者设定合适的目标温度，并制定相应的治疗方案。同时，对可能出现的并发症进行积极的预防和处理，以确保治疗过程的安全性和方效性。2016年发布心脏躲停后目标温度管理专家共识后，至今关于TTM的高质晶临床研究乂陆续发表7o基于以上考虑，本文旨在总结最新的临床研究证据，优化T

3、TM治疗流程,制定专家共识,以期为临床实践提供指导,改善CA患者的神经功能预后。2022年国际复苏联合会(I1.eC)R)用“温度控制”取代了“TTM”,本共识为了便于理解，将继续采用术语“TTM，本共识由中国急诊目标温度管理项目协作组、北京医学会急诊分会、京津冀急诊急救联盟、中国医学救援协会心肺复苏分会、海峡两岸医药卫生交流协会急诊医学分会成立了共识编写组，共同制定了心脏躲停后高质量目标温度管理专家共识(2024)。共识的制订方法采用共识会议法，过程包括题目的选定和申请，成立编写小组，提出关键问题，系统检索相关文献，撰写专家共识初稿。初稿由共识编写组专家函审，修订稿由专家讨论会确定终稿，再次

4、提交共识编写组专家审核定稿，最终专家组成员得出一致性程度较高的推荐意见。1高质量TTM的定义TTM是一种“集束化”的治疗干预手段，其包括低温诱导、温度维持及复温等三个阶段。高质砧TTM是强调在整个治疗过程中进行持续的动态评估、诊断和干预，以确保治疗的连贯件.和有效性。同时，及时识别并处理可能出现的并发症，从而优化TTM的各个环节，更好的改善患者预后。2 TTM的启动时机2023年美国心脏协会(AHA)发布的心肺复苏和心血管急救指南推荐，在CA成人患者自主循环恢复后若仍处于昏迷状态，应进行目标温度管理(TTM)治疗41o然而,该指南并未具体说明TTM的启动时机。研究表明，心肺复苏后迅速启动TTM

5、有助于减轻再魂注损伤，旦每延迟Ih启动TTM,患者的死亡风险可能增加约20%8o尽管早期降温策略在理论上具有优势，但一些随机对照试验(randomizedcontro1.1.edtria1.,RCT)发现，无论是院前还是心肺复苏过程中使用冰盐水快速诱导低温，均未能改善患者的结局，反而可能增加患者发生再停搏或肺水肿的风险9-101o此外，尽管经鼻冷却装置能显著缩短达到目标温度的时间，但对患者的神经功能琼后及存活率并无显著影响11。考虑到CA患者的异质性和需要进行“集束化”治疗的特点，院前环境下的研究很难揭示TTM的潜在益处。然而，2019年发表在美国心脏协会杂志（JAHA）的研究指出，如果从抵达

6、医院到TTM启动的时间控制在122min以内，对于可电击心律的CA患者，其存活率有显著提高12o推荐意见1：对于自主循环恢复后仍昏迷的CA患者，建议尽快启动TTM治疗。目前院外启动TTM的证据尚不充分，但.不推荐选择冰液体作为降温策略C3 TTM的目标温度在实施TTM治疗前，首先需要确定合适的目标温度。TTM的目标温度是指患者的核心体温，通常通过膀胱、食道或血管内温度测量获得。由于直肠温度测试可能会有延迟，因此不推荐使用直肠探头作为核心温度的监测方式13o为了保证温度控制的稳定性和精确性，建议对所有CA患者进行持续的核心温度监测。根据2023年美国AHA指南，推荐将接受TTM治疗的患者的核心温

7、度控制在3237.50C4o在32375C间哪个目标温度更有效一直存在争议。两项发表在新英格丝杂志的RCT研究发现，对于心源性院外CA昏迷患者，与360C或V37.50C的TTM相比，目标温度为33C的TTM并没有改善出院生存率和神经功能预后14-15o2019年新英格兰杂志发表的项比较了33CTTM和37CTTM对伴有不可除颜心律ROSC后昏迷患者的影响，发现33CTTM患者90d有良好神经功能预后的存活率显著高于37CTTM患者16)0CA作为一种异质性疾病，具有不同的损伤类型和发病机制，以及不同程度的缺轨缺血性脑损伤,对所有CA患者设定统的目标温度可能并不适宜。一项纳入6925例CA患者

8、的临床研究，通过改良心脏骤停医院预后(mCAHP)评分将患者进行严重程度分级,结果发现轻度与重度的CA患者接受TTM(H标温度3236C)治疗明显获益，而中度的CA患者获益不明显17U另一项纳入1319名CA患者的临床研究发现，轻-中度的CA患者接受TTM目标温度为36C获益明显，而重度CA患者接受目标温度为33C获益更大18。在临床实践中，对于CA后昏迷患者的治疗策暗，特别是TTM的实施，需要综合考虑多种因素。一种有效的方法是对患者进行病情严重程度的分级，这可以通过评估其生理参数、生物标志物等来进行。此外，脑多模态评估，包括但不限于脑电图(EEG)、磁共振成像(MR1.)和脑血流监测，可以提

9、供更深入的脑功能和损伤程度信息。然后根据这些综合信息来决定采用何种目标温度作为治疗策略，这可能是一种科学、合理的方法。这种方法有助于实现TTM治疗的个体化，优化治疗效果，提高患者的生存率和神经功能恢复。推荐意见2:建议持续监测CA后昏迷患者的核心温度，优先选择膀胱、食道或血管内测量方式，不推荐使用直肠测温。推荐意见3:建议在CA后进行的TTM,核心温度应控制在3237.5cC之间的一个恒定目标温度。选择具体的目标温度时，综合考虑患者的病情严重程度是合理的。4 TTM的降温阶段在TTM的降温阶段，尽管TTM的启动时间越早越好，但关于降温速度对患者预后的影响，目前的研究结果并不一致。一些研究表明，

10、迅速降低核心体温以及设定较低的目标温度可能有助F改善患者的病死率和神经预后19。然而,对于严重神经系统损伤的患者，由干体温调节中枢受损，体温可能会迅速降至H标温度以下，这部分患者的预后通常较差20。因此，精确控制核心温度并保持恒定是至关重耍的。高质量的系统综述显示,使用自动化温度控制设备可以更快达到目标温度，减少温度波动，并可能改善患者的神经功能预后21U目前，降温方法主要包括体表降温和血管内降温。虽然一些研究显示血管内降温可能在改善神经功能预后方面更为有效，但这些研究中的体表降温组没有使用温度反馈系统22。目前尚缺乏RCT研究来直接比较具方温度反馈系统的体表降温和血管内降温对患者神经功能预后

11、及病死率的影响.此外，血管内降温可能存在一些潜在的不良事件风险，如感染、导管插入部位出血和深静脉血栓形成230正在进行的INTREPID试验(NCTo2996266)将评估使用具有温度反馈系统的表面降温装置(ArCtiCSUn期对脑损伤患者进行发热控制的临床效果,这可能为未来的TTM实践提供更多指导。推荐意见4:推荐在TTM期间使用具备温度反馈系统的自动化温度控制设备。5 TTM的维持时间2023年AHA指南建议在达到目标体温后，体温控制至少维持24h是合理的I4o目前对于超过24h的TTM维持时间是否带来额外益处一直存在争议。一项RCT研究指出，48h的TTM与24h相比，虽有5%的神经功能

12、预后改善趋势，但差异无统计学意义24。目前，一项大型RCT研究(NCTO4217551)正在评估长时程低温对CA后昏迷患者神经功能的影响C综合考虑CA患者脑功能损伤程度以决定TTM的持续时间可能是合理的.一项多中心研究显示，TTM持续时间与缺血时间的比值与功能预后正相关，但这种关联可能主要受自主循环恢复持续时间的影响25。TTM的神经保护作用主要体现在减轻脑水肿、改善脑蛆织乳合、脑电生理好转、降低脑损伤标记物或恢复脑自动调节.功能等方面.然而，长时间的低温治疗也可能带来感染和出血等风险。因此，在临床实践中，应动态评估患者神经功能的恢复情况以及机体对低温的耐受性，并根据这些评估结果综合判断更温的

13、时机，进而决定TTM的持续时间。随者脑多模态监测技术在临床的应用，包括脑功能核磁共振、脑电生理、脑氧、脑血流、脑损伤标记物及脑自动调节功能等，神经功能的盘化评估变得更加可行。我们期待未来有更多高质地的研究，以量化脑多模态监测指导临床干预决策。推荐意见5:在达到目标体温后，低温阶段应持续至少24ho综合考虑CA患者脑功能损伤程度以决定TTM的持续时间可能是合理的。2023年AHA指南与2021年欧洲芨苏委员会和欧洲重症监护医学会(ERC-ES1.CM)指南并未特别强调TTM的豆温速度。项多中心研究指出，线慢的复温策略(1C/24h)与良好的神经功能预后有关25。临床实践中发现，将复温速度控制在0

14、.25C/1.h以内是安全的。需要注意的是，复温过程中的体温“反跳”现象表现为体温突然升高到38.5C以上26。这可能需要使用具备温度反馈系统的TTM设备来精确控制复温速度，确保复温过程缓慢且可控。此外，TTM后发热可能会加重神经系统损伤，因此2021年发表在新英格兰杂志的RCT研究中，患者复温后将体温维持在36.537.70C至少72h15。尽管目前关于TTM复温阶段的研究众多，但脑多模态监测在指导复温方面的研究仍然缺乏。理论上，复温过程中患者可能面临脑耗氧增加、脑血流紊乱及脑水肿加It等风险。因此，医疗团队应密切监测患者的神经功能恢复情况，并根据这些情况动态决定是否继续复温，并在必要时考虑

15、再次进行降温治疗。我们期待旧化脑功能评估在临床中的应用，并推广至TTM患者的管理中,以实现更加个性化和精准的治疗。推荐意见6:在以33C为目标温度的TTM治疗策略中，将复温速度控制在025C/1.h以内是安全的；复温结束后，建议将患者的体温维持在低F37.70C至少72ho在整个复温过程中，需严密监测患者的神经功能恢复情况，以指导治疗决策。7TTM的不R反应与并发症7.1 寒战在TTM期间，应积极控制寒战，因为它可能导致辆耗和代谢增加，对患者产生不利影响。建议使用床旁寒战评估量表对寒战进行分级，以便更好地评估和管理27。控制寒战的策略应首先考虑非药物治疗，特别是体表保温措施，包括被动保温（如手

16、套、袜套）和主动保温（如福射热、升温毯）28。如果非药物治疗效果不佳，应考虑联合使用药物治疗。在选择药物治疗时，应优先考虑短效的镇静镇痛或肌松药物，以减少药物积累和避免延迟患者苏醒，并根据患者的病情动态调整剂量29。值得注意的是，血管内低温治疗时体表保温可能发挥更大的作用，而在体表低温治疗时，体表保温的效果可能受到限制。因此，在实施TTM治疗时，应根据治疗方式和患者的具体情况，综合考虑并采取相应的寒战管理措施。推荐意见7:TTM期间积极控制寒战，建汉根据寒战评估量表对寒战进行分级“控制寒战首选体表保温措施，联合药物治疗时建议优先选择短效的镇静镇痛或肌松药物，7.2 循环系统的影响在TTM期间，低温对心脏的影响需要严密的监测和管理。TTM期间的心动过缓通常与低温下基础代谢率的