临床颅脑损伤患者病情观察及护理措施.docx

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1、临床颅脑损伤患者病情观察及护理措施临床资料颅脑损伤患者88例，男50例，女33例。其中严重脑挫伤并脑内血肿25例，广泛性脑挫伤并硬膜卜血肿29例，开放性颅脑损伤并硬膜外、硬膜下血肿34例：急诊手术50例，死亡8例，自动出院2例。病情观察2.1 意识状态意识变化可提示颅脑损伤的程度及病情演变的情况。临床上依据病人对刺激的反应分为嗜睡（能叫醒）、浅昏迷（不能叫醒，但压迫眼上神经有反应）和深昏迷（压迫眶上神经无反应）3种。也常采用格拉斯哥昏迷计分法（GCS）：即对病人睁眼、言语和运动3方面的反应进行计分，用总分表示意识障碍程度，8分以卜.为昏迷，分值越低意识障碍越重。2.2 瞳孔瞳孔变化是诊断脑疝的

2、可靠依据，是反映颅脑损伤程度和病情变化的重要指标。当两侧瞳孔不等大,一侧进行性散大,对光反射迟钝或消失，并伴有意识障碍,则提示有脑组织受压或脑疝；双侧瞳孔散大,对光反射消失，眼球固定并伴有深昏迷是病危的前兆,应积极抢救。2.3 3生命体征立即做好体温、脉搏、呼吸、血压的观察记录工作，如有进行性血压升高，脉压升高，脉搏变慢而有力，呼吸变慢而深,提出颅内压升高，是颅内血肿或脑疝形成早期，应立即向医生报告，采取措施，防止病情恶化。若血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则，常为脑干功能衰竭的表现。脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，多有体温升高，一般3839C之间，若体温下降又复升，并为伤后1周持续高热，应考虑

3、有伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。24肢体活动注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及瘫痪程度等，伤后立即偏瘫或原发瘫痪加重，并伴意识障碍加重多为继发性脑损伤。2.5对骨窗张力的观察颅脑损伤患者去骨瓣减压术后，由于脑膨胀而形成脑移位，变形可引起迟发性血肿。如有血肿发生，骨窗压力会明显增高。观察骨窗张力是护理中重要的一环。术后每15nin30min观察一次，轻触骨窗部位，感受骨窗张力。如张力不变或降低，则病情好转。而张力逐渐升高，则有迟发血肿发生。2.6颅内压增高的动态度观察颅脑损伤引起的血肿、脑挫裂伤或脑组织肿胀引起颅腔容积与颅内容物体积之间的平衡失调，超过生理调节功能的限度时出现颅内

4、压增高,当颅压1.76kPa(180mmH20)时,病人可出现剧烈头痛、喷射性呕叶.、血压升高(收缩压升高)，在观察过程中如发现这些先兆症状时要警惕脑疝的发生，及时与医生联系采取措施。护理措施3.1呼吸道护理主要是保持呼吸道通畅，及时吸除口腔及气管内分泌物，防止呼吸道阻塞。其方法是吸痰、舌根后坠可用舌钳将舌牵出或放置口咽腔通气管或气管内插管；必要时早期行气管切开术，并按气管切开术后常规护理。3.2卧位脑外伤伴休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位。重症脑损伤如无休克，应取头高卧位，将床头抬高1530cm,以利静脉回流，减轻脑水肿。深昏迷者取侧卧或侧俯卧位。注意定时翻身。3.3脑脊液漏的护理告知患者及

5、家属禁止耳道填塞、禁止外耳道和鼻腔冲洗及滴入药物，不携鼻涕、不剧烈咳嗽，而应在鼻腔及外耳道放一干净棉球吸附流出的脑脊液，并常更换，配合应用抗生素，预防感染。3.4引流管的护理颅脑外伤开颅术后均放置1根-2根引流管，引流渗血、渗液，防止继发血肿形成，降低颅内压。要妥善固定颅腔引流管及引流袋，防止滑脱或被患者躁动时抓落。脑室引流管要高于侧脑室前脚IoCmT5cm。引流管要保持通畅，在无菌操作下每口更换引流袋。观察并记录引流液的量、色、性质。搬动患者时，夹闭引流管，预防逆流感染。拔管后要观察伤口处是否有脑脊液漏出、敷料是否潮湿，潮湿的敷料应及时更换，防止颅内感染。3.5脱水疗法的护理脱水疗法常用于治

6、疗脑水肿，抢救脑疝及呼吸衰竭等危重病人。常用的药物有：20%甘露醇或25%山梨醇。用法是成人每次250m1.,静脉推注或快速滴注，-一般1530分钟注完，每6小时可重复使用，用药后观察尿量。严重心、肾功能不良或血压过低者，禁用脱水疗法。3.6低温冬眠疗法护理3.6.1低温冬眠疗法是在使用冬眠药物(常用1号即氯丙嗪、异内嗪、哌替咤)的基础上，进行物理降温；而停止冬眠降温治疗则必须先撤除物理降温，然后再停止冬眠药物，使自行复温，次序不可颠倒。3.6.2冬眠期间不宜翻身或移动体位，以防发生体位性低血压。同时应严密观察生命体征，若收缩压低于10.7kPa(80mmI1.g)应停止给药。体温控制在323

7、4。3.7维持营养及体液平衡呕吐者应禁食，由岸脉输液维持营养时应注意体内酸碱平衡，在脑外伤急性期，有不同程度的水钠潴溜，为减轻脑水肿，应限制钠盐摄入量，成人每日补液200Ond左右，以预防脑水肿。对昏迷时间较长的病人可用鼻饲法，同时按鼻饲饮食护理,严防腹泻，鼻饲时做好口腔护理，预防口腔炎。3.8并发症的护理3.8.1应激性溃疡颅脑损伤患者应激性溃疡的发生率为30%50%3:主要是由于颅脑损伤时下丘脑副交感中枢及其延髓中枢神经之间的连接通路被破坏，副交感神经无抑制的兴奋，引起胃酸大量分泌，造成胃黏膜广泛糜烂出血。因此，颅脑损伤病人入院后应留置胃管，每次注入流食前均先抽吸胃液，注意观察胃液的颜色、

8、量及性质，了解有无咖啡色胃液及黑便。本组有不同程度的应激性溃疡19例，均予奥美拉噗静滴后治愈，同时予高蛋白、高纤维素，无刺激的流食或半流食。3.8.2褥疮颅脑损伤患者由于昏迷时间较长，无自主运动，加上高热出汗，大小便污染，长时间受压的部位容易发生褥疮，因此，床单应保持干净清洁，护理工作应做到“五勤”：勤翻身、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤按摩，每1.2h翻身一次，同时按摩受压部位。3.8.3急性肾功能衰竭颅脑损伤时抗利尿激素和促肾上腺皮质激素分泌增多，引起水钠潴留及儿茶酚胺分泌增加，导致肾微循环障碍、肾小管上皮细胞缺血坏死,最终发生急性肾功能衰竭，而甘露静则以结晶形式堵塞肾小管。对此类患者应仔细记

9、象尿量，定时检查血、尿中的尿素氮、肌酊、电解质以及酸碱度。一旦发现少尿、无尿、血尿等急性肾功能衰竭的早期征象,应立即停用甘露醇等对肾功能有损害的药物，充分利尿，保护肾功能，限制每口补液量（24h入量不大于1500.n1.）o需要时尽早实施透析治疗。为预防急性肾功能衰竭的发生，须有效控制颅内压,在药物控制不理想时,应枳极采取手术措施。为避免甘露酢性肾中毒，临床上可将甘露醉单次剂量减半应用（即20%甘露醉125m1.）,每日应用次数也减半,滴速以10-15m1.min为宜,此对老年人尤为重要。3.9心理护理颅脑外伤对患者来说是一种突如其来的身心创伤,其恢复又是一个慢性过程，几乎所有患者和家属都表现出恐惧和精神紧张，因此做好心理护理十分重要。当患者的神志、体力逐渐好转时，常伴有头疼、眩晕、记忆力减退等症状，应向患者解释，让患者知道有些症状属于功能性的，可以恢复，鼓励尽早自理。要做好患者的康复指导，树立战胜疾病的信心,早日康复。颅脑损伤病情急，变化快。我们体会到，护士必须了解颅脑外伤的基础知识和救治原则，严密观察病情变化,及时准确执行医嘱,技术操作熟练,具有高度的贡任心和较强的观察力，为抢救工作创造良好条件,提高治愈率,防止并发症。