临床昏迷患者评估量表及处置流程.docx

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1、临床昏迷患者评估量表及处置流程概念昏迷：指各种病因导致的高级神经中枢结构与功能活动（意识、感觉和运动）处于严重而广泛抑制状态的病理过程，是一种严重的意识障碍，表现为部分或全部意识持续中断或完全丧失，是大脑功能衰竭的主要表现之一。意识障碍：是中枢神经系统对内外刺激做出有意义应答反应能力的减退或消失，而昏迷属于严重意识障碍的一种。昏迷病因（D颅内疾病：脑血管病：脑出血，大面积脑梗死，蛛网膜下腔出血，小脑梗死，脑干梗死等。颅内占位性病变：脑肿瘤，脑囊肿等。颅内感染：脑脓肿，脑膜炎，脑炎，结核性脑膜炎，脑寄生虫病等。颅脑外伤：脑震荡，脑挫裂伤，颅内血肿等。瘢痫：全身性强直痉挛性发作。（2）颅外疾病（全

2、身性疾病）：代谢性脑病：如肝性脑病，肺性脑病，肾性脑病，糖尿病相关性昏迷，低血糖昏迷，胰性脑病，甲亢危象，垂体性昏迷，黏液水肿性昏迷，水电解质紊乱及酸碱平衡失调等。中毒性脑病：如感染中毒性的中毒性菌痢、中毒性肺炎、流行性出血热、伤寒，药物中毒，农药中毒，有害气体中毒，金属中毒,动物及植物毒素中毒等。思维导图读懂意识障碍分类按照意识的不同可将意识障碍分为两类：一类以觉醒障碍为主，-类以意识内容障碍为主。昏迷分级I、分级：昏迷按轻重乂可分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷。2、昏迷：是严重的意识障碍，患者对自身及周圉环境不能认识,对外界刺激反应很差或无反应，无睁眼运动，自发性语言运动，罕见F1.发性肢体运动

3、，生理反射可正常、减弱或消失，生命体征可稳定或不稳定。3、表现:浅昏迷表现为意识丧失，对高声反应及第二信号系统完全失去反应，对强烈的痛刺激尚可有箍单反应，如压迫眶上缘可出现表情痛苦及躲避反应。角膜反射，咳嗽反射及吞咽反射及胰反射等存在，生命体征稳定。中昏迷较浅昏迷重，对疼痛刺激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等可存在但明显减弱，腿反射亢进，病理反射阳性，呼吸、循环功能一般尚可。深昏迷最重，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等消失，四肢瘫痪，腱反射消失，病理反射消失，生命体征不稳定，处于濒死状态。昏迷伴随症状(D体温：高热多见于

4、重症感染，如肺炎、败血症、脑膜炎等，脑部病损侵及下丘脑体温调节中枢可出现高热，多见于脑出血，夏季患者高热至419或以上，在高温环境下出现者须考虑中暑。体温过低可见于各种代谢性或中毒性昏迷。(2)脉搏：脉搏显著减慢或消失提示阿一斯综合征。脉搏增快见于感染、颠茄类和吩噬嗪类等药物中毒等。(3)呼吸：明显减慢见于吗啡类、巴比妥类等药物中毒所致的呼吸中枢抑制，脑出血时呼吸深而粗，出现斛声，呼气带氨臭味见于尿毒症，呼气带烂苹果香味见于糖尿病酸中毒，酒精中毒时呼气带浓酒气味，有机磷中毒时呼气带大蒜气味。(4)血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、内出血、革兰阴性杆菌败血症、慢性肾

5、上腺皮质功能减退症等疾病时血压常有降低。(5)皮肤：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷，面色潮红见于，青、颠茄类中毒、中暑等，口唇呈樱桃红色须注意一氧化碳中毒。昏迷患者神经系统检查意义临床医生对昏迷患者重点检查内容：意识障碍程度：眼睛;眼球活动及头眼反射；眼底；呼吸；运动功能：脑膜刺激征：感觉检查：反射检查等。(1)意识状态：见上方意识障碍的分类(2)眼睛(3)头眼反射及-前庭反射用热水刺激外耳道进行眼-前庭反射试验，出现两眼球强直性同向偏斜提示为大脑半球抑制：反应消失或非同向偏斜提示脑干损害：反应正常见于心因性假性昏迷。(4)眼底视乳头水肿可见于颅内占位性病变，眼底片状出血见于蛛网膜下腔出血和大量

6、脑出血。(5)呼吸状态阵发性Cheyne-Stroke呼吸提示可能为大脑半球病变：不规则呼吸则可能是脑桥或延髓病变：呼吸过频过缓则见于代谢性脑病。6)运动功能7)脑膜刺激征(8)感觉(9)反射检查昏迷伴随症状(1)体温：高热多见于重症感染，如肺炎、败血症、脑膜炎等，脑部病损侵及下丘脑体温调节中枢可出现高热，多见于脑出血，夏季患者高热至41C或以上，在高温环境下出现者须考虑中暑。体温过低可见于各种代谢性或中毒性昏迷。(2)脉搏：脉搏显著减慢或消失提示阿一斯综合征。脉搏增快见于感染、颠茄类和吩唾嗪类等药物中毒等。(3)呼吸：明显减慢见于吗啡类、巴比妥类等药物中毒所致的呼吸中枢抑制，脑出血时呼吸深而

7、粗，出现鼾声，呼气带氨臭味见于尿毒症，呼气带烂苹果香味见于糖尿病酸中毒，酒精中毒时呼气带浓酒气味，有机磷中毒时呼气带大蒜气味。(4)血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、内出血、革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压常有降低。(5)皮肤：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷，面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑等，口唇呈樱桃红色须注意一氧化碳中毒。GCS昏迷评分GCS包括睁眼反应、运动反应和语言反应3个部分，总分最高15分，最低3分。临床上常用GCS量表对颅脑患者进行分型，其中1315分为轻型，912分为中型，38分为重型，GCS4分表示预后不良。GCS量表因

8、其量化指标少，具有简单便于记忆的突出优点。意识水平评估意识水平的最好评估方式是用AVPU的首字母缩写作为指导来观察伤员的反应。AVPU分别代表:意识清醒(A1.ert)对声音刺激有反应（Verba1.）1、对疼痛刺激有反应（Pain）2、无意识（Unconscious）3、清醒并与你适当交谈的伤员是“意识清醒”的。2、如果他们不是完全清醒，但仍然可以响应你的口头指令（如要求他们举手或移动脚趾），是“对声音刺激有反应”的。3、如果他们对口头指令没有反应，但在进行评估/操作时对疼痛有反应，或者当你用指关节摩擦他们的胸骨时，他们会退缩，就是“对疼痛刺激有反应”的。4、如果他们对疼痛的刺激没有反应，那

9、么就是“无意识”的。4、机体反应水平R1.S5.K1.S-1清醒：神志清楚，没有反应的延迟。清醒：定向准确，没有嗜睡（对于气管插管的病人，机体没有反应迟钝的迹象）。R1.S-2嗜睡：观察对轻刺激的反应；嗜睡：病人处于倦睡状态，表现有反应的延迟。R1.S-3意识模糊：对强刺激的反应。意识模糊：病人被唤醒后，在回答下列三个问题中至少有一个错误：1）你叫什么名字？2）你在什么地方：3）现在哪年？R1.S-4昏迷:能定位疼痛，但不能去除疼痛。定位疼痛：检查的身体处于平卧位，双臂放于身体侧面。1）按压乳突的根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置。2）按压指甲，病人能移动另一只手超越身体的中线。R1.S-5

10、昏迷：有躲避疼痛的工作。躲避疼痛：1）按压乳突根部，病人转动面部面向对侧；2）按压指甲，病人虽然不能定为疼痛，但有明显的缩手动作。R1.S-6昏迷：强痛刺激时肢体屈曲（去大脑皮质状态。肢体的屈曲运动：对强痛刺激，腕及肘关节有缓慢而机械屈曲运动，但没有定位或躲避疼痛的动作。R1.S-7昏迷：强痛刺激时肢体背伸（去大脑状态）。肢体的背伸运动：对强痛刺激，上肢/或卜.肢出现强制性的背伸。若既有屈曲,又有背伸,则应记为R1.S-6。R1.S-8昏迷：强痛刺激时机体没有反应。强痛刺激没有反应：重复地给以强痛刺激，病人的上下肢和面部均没有任何反应。各迷患者时不同程度刺激的反应进行评分（1一8?1分为完全清醒，2分为嗜睡，3分为浅昏迷，4一8分为昏迷。全面无反应性量表FOURFOUR有四个主要评估项目：睁眼、运动、脑干反射和呼吸功能，每个项目满分为4分，总分16分。FOUR的脑干反射和呼吸功能比GCS的语言评分预测ICU患者死亡风险更敏感。总分为016分，分数越低，表明死亡和残疾的可能性越大。