贵州茂盛电气有限公司“8.22”较大火灾事故调查报告2019.docx

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1、2019年8月份，贵州茂盛公司在册员工人数为149人。其中，岑巩县内农村务工人员127人（16人为建档立卡贫国户）o公司与在册员工均签订了劳动合同并购买工伤保险和安全生产责任保险。2 .贵州荣井安全科技有限责任公司（以下倩称：贵州荣基公司）贵州荥基公司成立时间：2002年12月12日；法定代表人：何某；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）：注册地址：贵州省贵阳市南明区花果园五里冲项目J区；企业统一社会信用代码：91520100741146568Q；经营范围：一般经营项目：从事劳动安全评价、咨询、培训等：安全评价机构资质证书等级：甲级（编号：APJ-（国）-122）.3 .岑巩县恒瑞建设发

2、展有限责任公司（以下简琼：岑巩恒瑞公司）.岑巩恒瑞公司成立时间：2012年05月09日；法定代表人：肖某彬；企业类型：有限责任公司（国有独资）；注册地址：贵州省黔东南苗族侗族自治州岑巩县工业园区；企业统一社会信用代码：915226265941988931：经营范围：基础设施建设,项目建设投资、土地经营和开发、工程项目建设、租赁服务等。岑巩恒瑞公司系岑巩县人民政府为开发建设贵州岑巩经济开发区工业园区成立的平台公司，是事故单位事故场所标准厂房的建设单位。（二）标准厂房及事故打火机项目建设基本情况.1 .贵州岑巩经济开发区工业园区标准厂房建设基本情况.（5）安全设施三同时履行情况。贵州茂盛公司打火机

3、生产项目安全设施未与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。项目投入生产后，在原岑巩县安全生产监督管理局的督促下，贵州茂盛公司委托贵州荣基公司对其打火机生产项目进行安全现状评价，安全现状评价费用为2.0万元。2016年12月，贵州荣基公司出具贵州茂盛电气有限公司打火机生产项目安全现状评价报告，认为该打火机生产项目总体布局合理，安全管理体系较为健全，符合安全生产的基本要求。（6）消防设施设计审查及骏收情况。贵州茂盛公司打火机生产项目建设工程未按规定进行消防设施设计并向相关主管部门申报消防设施设计审查和验收。二、事故发生经过应急救援及善后处置等情况（一）事故发生炫过.8月22日，贵州茂盛公

4、司脸火和装灯车间主管田某安排脸火工人黄某星、邹某香、吴某香3人在第6栋标准厂房3楼验火车间工作。13时35分许，黄某星违规使用水性笔对操作平台上的1盘300支打火机在盘中直接按压进行睑火，导致被检打火机突然发生燃烧，并迅速引燃操作盘中的打火机进而引燃验火车间内其他打火机，火势迅速蹿出脸火车间门外引燃紧邻的装灯车间内打火机,并从装灯车间两侧窗户迅速向4楼蔓延扩大，伴随产生的大量浓烟蹿出两端防火门顺着楼道迅速弥谩至4楼、5楼楼道。约13时40分许，4楼翻版工人田某萍第一个从4楼往下跳楼，随后林某玉、韩某菊、卢某梅、陈某兰、吴某带去浇注淋湿2楼包装车间内设备及材料，期间田某向4楼组装车间主管林某玉打

5、电话，但未打通。随后，田某向正在凯里市参加全州工业推进会议的厂长张某电话报告火灾情况。接到事故报告后，张某立即向同在凯里市参加全州工业推进会议的岑巩县委、县玫府主要领导报告火灾情况并赶往岑巩，同时电话要求在现场的各班组负责人组织开展救援、人员疏散及清点工作，之后电话向在湖南省的张某平、彭某电话报告火灾情况。接报告后，张某平立即安排彭某赶往岑巩负责开展救援及善后工作，随后向岑巩县应急局负责同志电话报告了火灾发生情况。2 .属地政府应急救援情况.火灾发生后，正在办公室办公的贵州岑巩经济开发区管委会副主任谢贺前闻讯立即组织管委会干部职工下楼紧急疏散贵州茂盛公司员工并组织灭火，立即电话报119、120

6、请求救援,并安排管委会办公室向岑巩县委办公室和县政府办公室报告火灾情况。接到张琴报告后，岑巩县委、县政府主要领导和岑巩经济开发区管委会负责同志分别立即作出指示，立即启动应急救援预案，常务副县长和分管工业副县长立即组织岑巩县应急、消防、医疗、公安、工信等有关部门迅速赶赴现场开展事故救援相关工作。3 .消防救援情况.13时59分，岑巩县消防救援力量4车17人到达现场，采取灭火战斗、破拆救援及供水保障3个小组开展灭火救援。省、州消防敕援机构调动临近三穗、镇远、天柱和铜仁玉屏共4个灭火救援编队6车25人增援，增援力量于14时39分之后先后达到火灾造成第6栋标准厂房3、4、5层被烧，过火面枳约为2900

7、平方米，烟熏面积约为3000平方米。其中，3楼过火面积约为900平方米，烟熏面积约为100o平方米；4楼全部被燃烧，过火面枳为2000平方米：5楼未被燃烧，烟氯面积约为2000平方米。造成3楼1650盘49.5万支打火机被烧毁，700盘21万支打火机有熔毁迹象，余100盘3万支打火机完好；造成4楼4500盘135万支打火机及翻版生产线被烧毁；5楼内存有打火机约5万支，有30盘9千支有熔毁迹象。四事故原因分析及性质认定(一)事故发生直接原因.贵州茂盛公司正常生产批次产品使用电子验火机检验，因电子脏火机器与发生事故时生产的客户定制批次的打火机类型不匹配，便改为人工检脸打火机。经消防机构调查洵问，调

8、阅现场监控视频，与同类型场所生产工艺对比，搭建模拟事故现场供当事人模拟操作及指认，认定本起火灾事故发生的直接原因为：黄某星违反公司电子机(手工)卷机操作规程1将300支打火机作为一盘使用水性笔对操作盘内打火机按压进行验火，操作过程中因被检卷打火机气体泄漏形成喷射式燃烧导致事故发生。(一)事故发生的间接原因.1.贵州茂盛公司.(1)生产项目不具备基本的安全生产条件。该公司未履行建设项目安全设施“三同时”和消防设计及审查、竣工验收手续，导致违事故单位落实中华人民共和国安全生产法第二十八条士规定的安全设施要求和中华人民共和国消防法第九条&规定的消防设计、施工要求，未保障该生产线达到中华人民共和国安全

9、生产法第十七条,规定的安全生产条件违法组织生产；未从责任分解、组织管理保障、监督考核和奖惩等方面健全事故单位安全生产责任制：未认真组织制订并实施事故单位安全生产教育和培训计划，导致从业人员未掌握必要的安全生产知识和应急处置、自救互救能力；未认真督促、检查事故单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，其行为违反中华人民共和国安全生产法第十八条士规定，对本起火灾事故发生负有主要领导责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十一条“、第九十二条.之规定和国家安全监管总局关于印发对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法的通知(安监总办(2017)49号)的要求，责成贵州茂盛公司撤销张小平法定代表人

10、职务，五年内不得担任任何生产经营单位主要负责人：将其纳入安全生产联合惩戒“黑名单”管理：由黔东南州应急管理局对其处2018年度收入人民币35.0万元的40%即人民币14.0万元罚款的行政处罚。3.彭某，2019年7月到贵州茂盛公司工作并受其母法定代表人张某平委托全面主持贵州茂盛公司日常工作，履行主要负责人职责。彭硕不具备中华人民共和国安全生产法第二十四条规定的安全生产知识和管理能力：彭硕未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致对员工的违章行为防范不力、生产车间两端防火门未常闭、生产作业区域未实施封闭管理等隐患存在，其令第1号）第三十一条第一款典之规定，由黔东南州应急

11、管理局对钟正成处人民币4.0万元罚款的行政处罚。（三）珑议由事故单位进行内部处理人员（1人）5.张某，2019年4月起到贵州茂盛公司工作，负责打火机生产管理并兼任安全管理员，是公司生产组织的负责人和消防安全、安全生产管理的直接责任人。张某履行组织开展从业人员安全教育培训职责不到位，教育培训和应急演炼流于形式、无针对性，致使从业人员普遍安全意识薄弱，应急处理和逃生自救互救能力欠缺：张某未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；张某现场安全管理不到位，对员工违反操作规程的行为未采取防范措施，其对公司生产车间两端防火门未常闭、生产作业区域未实施封闭管理、自

12、己一家4人违规在生产厂房内居住等隐患和问题失察,其行为违反中华人民共和国安全生产法第二十二条11和第四十三条H之规定。张某对本起火灾事故发生负领导责任，对其子张某昕、张某容在事故中受伤负有直接责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十三条也之规定，责令贵州茂盛公司依法撤销张某生产管理和安全管理员职务。（四）建议给予党纪政纪处分及诫勉人员（3人）6.倪黎，中共党员，2017年11月调任贵州岑巩经济开发区公共事务管理局局长至今，主持费州岑巩经济开发区公共事务管理局全面工作，从2019年2月起实际一人承担本单位（编制7人）的全部工作。倪黎同志对贵州岑巩经济开发区开展消防安全和安全生产监督检开展评估识别

13、把关，对本起事故发生负有重要领导责任；另外，杨永华同志对园区未经消防设计验收合格的标准厂房违规投入使用负有领导责任。依据中国共产党问责条例第八条第二款增第（二）项和地方党政领导干部安全生产责任制规定第十八条曲第（四）项、第十九条史之规定，按照干部管理权限对杨永华同志予以诫勉。（五）建议给予通报枇评、黄令书面检查人员（5人）,9.罗祖新，中共党员，2018年5月调任贵州岑巩经济开发区党工委常务副书记、管委会副主任至今，主持贵州岑巩经济开发区的日常工作，分管党的建设、扶贫和干部人事等工作。罗祖新同志对管委会消防安全和安全生产监督管理力量纪备不足负有主要领导责任，对管委会指导、督促事故单位落实安全生

14、产主体责任不到位负有领导责任，对本起事故发生负有领导责任，依据中国共产党问责条例第八条第二款第（一）项和地方党政领导干部安全生产责任制规定第十八条第（四）项、第十九条之规定，给予罗祖新同志通报批评，责令其向黔东甫州人民政府作出书面检查。10.吴昌盛，中共党员，2015年9月起任岑巩县委副书记、县长、贵州岑巩经济开发区党工委副书记、管委会主任（兼）。吴昌盛同志组织领导岑巩县及岑巩开发区安全生产工作不力，对本起事故发生负有领导责任。此外，对开发区未按规划建设专职消防队、标准厂房未经消防设计验收合格即投入使用负有主要领导责任。依据中国共产党问责条例第八条第二款第（一）项和地方党政领导干部安全5 .责

15、成对本起火灾事故发生负有责任的贵州岑巩经济开发区管委会向州人民政府作出书面检查。6 .责成对本起火灾事故发生负有责任的岑巩县人民政府向州人民政府作出书面检查。六、对调查发现的其他问题及相关责任人员和责任单位的处理建议（一）事故调变中发现的其他问题.1.岑巩县人民政府、贵州岑巩经济开发区管理委员会未按岑巩经济开发区消防建设规划建设开发区专职消防队。7 .岑巩恒瑞公司未将除第2栋标准厂房以外的其它9栋标准厂房建设项目向消防设计验收部门申报验收。岑巩县人民政府、贵州岑巩经济开发区管理委员会对前述未经消防设计险收合格的标准厂房已违规作为招商引资入驻企业的厂房投入使用。（二）对相关去任人员的处理建议.1

16、 .黄锐，中共党员，岑巩县水务局党组成员、副局长，2013年7月至2016年1月期间担任岑巩恒瑞公司总经理。黄锐同志对贵州岑巩经济开发区标准厂房未经消防设计聆收合格即投入使用的问题负有直接责任。依据中国共产党问责条例第八条第二款第（一）项和地方党政领导干部安全生产责任制规定第十八条第（一）项、第十九条之规定，责令黄锐同志向岑巩县人民政府作出书面检查。2 .周国益，贵州岑巩经济开发区建设规划局原局长，负责贵州岑巩经济开发区标准厂房项目建设。周国益对未督促岑巩恒瑞公司依法履行标准厂房建设项目消防设计卷收手续负有领导责任，鉴于周国益因其他原因已被追究刑事责任，不再追究其党纪政务处分。(三)对相关贯任单位的处理速议.1 .岑巩恒瑞公司对贵州岑巩经济开发区标准厂房未经消防设计险收合格即投入使用负有直接责任，责成岑巩恒瑞