穿透性胎盘植入致自发性子宫破裂病例临床分析.docx

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1、B的探讨穿透性胎盘植入致自发性子宫破裂的临床特点及Y期识别要点.方法收集2014年6月至2019年12月大学第一冏属医院收治的12例穿透性胎盘植入软自发件子宫破裂孕妇的临床资料.对其年龄、发生孕周、孕产史、临床表现、诊断方法.子宫手术史、破裂发生部位、于术方式、治疗及转归进行分析.结果（1）一破情况：孕妇中位年龄为37岁（范树：3073岁），发生子宫破裂的中位孕周为29同+6（范围：18周+3-36周+3）.（2临床表现：12例孕妇中,临床表现为不阿程度腹痛者9例:胸闷伴腰酸、腹SC坠胀者2例；I例无症状，为择期剖宫产术时发现子宫破裂口.术前彩超提示12例孕妇中9例行腹腔枳液，其中6例行诊断性

2、吸腔穿剌或阴道后名陵穿刺抽出不域血.（3）子宫手术史及破裂发生都位：12例穿透性胎盘植入致自发性子宫破裂孕妇中,10例有剖宫产术史，其中，原剂宫产术子宫切口处破裂4例、子宫下段前壁胎盘穿透性植入处破裂3例、穿透性胎盘植入达子宫底部致子宫底部贼裂2例、穿透性胎盘植入发生于右恻宫角部肌痛期除部位致右侧富角破裂I例；2例无剖宫产木史的穿透性胎盘植入较自发性子宫破裂孕妇中，1例多次流产.刮宫术史.子宫破裂发生于客底部,I例宫腔镜子自内膜息肉电切除术后胎盘穿透性植入破裂，子宫破裂门在子宫下段前嬖.4母儿结局：11例孕妇输注悬浮RBcI例未输注血制品：行子宫修补术9例，子官次全切除术3例；孕产妇行活I1.

3、例,死亡I例；恸产儿存活7例,死亡6例。结论穿透性胎盘植入致子宫破裂对母儿危害极大，临床衣现的异质性易导致误诊,对存在胎盘梢入而危因素的孕妇，孕期应尽早明确诊断：对已诊断为胎盆植入者，当出现子宫破裂典里或不典型表现时，都应警惕子宫破裂的发生.讨论一、穿透性胎盘抗入致自发性子宫破裂的临床特点穿透性胎盘植人致自发性子富破裂的典型临床去现与其他原因导致的子宫破裂相同，为突然剧烈腹痛，且伴有腹腔内出血的各种表现，如头呆、心微、脚闷、恶心、呕吐、血压下降甚至失血件休克,腹部检查可出现出痛、反跳痛、肌紧张等腹膜剌激征：胎儿主要表现为船心率弁常，胎心率基线变异消失、船心率增快或减慢、死胎等2-3.但是，其临

4、床表现存在异质性，有些物例临床表现并不典型，可能没有突然的剧烈股精，甚至腹痛不明显，仅表现为腰部酸版，咒其原因，可能是有线穿透性胎盘植入所手致的自发性子宫破裂并非一般意义上的“破裂二而是胎盘绒毛穿透、突破子宫浆膜层致绒毛外箱.其表面少从活动性出血、治血，这种出血速度是缓慢的,无典型子宫破裂的突然剧久腹痛丧现：未发生腹腔内大及积血时，通常子客轮旎清楚，羊膜囊完整，胎体仍在子宫腔内，胎心率Ur正常，随防收腔枳血逐渐增多，剌激服腴，导致腹痛，才出现典型核腺刺激征及失血性休克表现.本研究中,例8和9均为这种情况.二、强调时胎盘拉入致自发性子豆破裂的警惕性是降低漏诊误诊的关雄首先，从既往病史上提高警惕性

5、至关Hi要，（1）对存在胎盘植入高危因素的孕妇，如有前置胎盘、剖宫产术史、子官肌痛剔除术史、胎盘植入史及多次官腔操作史，应提那超声医师仔细探查胎盘附着部位、与既往子宫手术嫩痕的关系、有无胎盘植入的影像学特征等.及时对胎盘植入作出诊Bfi4-5.（2）对已诊断为胎盘吐人者,一旦发生不明原囚腹痛、腰酸、庭僖、头旱、心慌等症状时，应警惕子宫破裂的可能性，快速作出判断，进行必要检森和处理，本研究中的例10,妊娠期己诊断为胎盘植入，因出现不规律富缩、先兆早产住院.黑师行腹部检查时发现下腹部子宫下段局部JK痛,结合该孕妇胎盘植入的诊阍,迅速作出可能为子宫破裂的判断,及时手术,术中见子宫下段前壁处05CmX

6、1.OCm破裂口，腹腔积IiI1.破仅100m1,有少取活动性出血，母儿预后良好。其次，提高对不典型Ifc床表现的誉得性，然少误诊同样重鬟，正如前述,穿透性胎盘植入致自发性子宫破裂的临床表现往往存在异质性,有些病例临床表现并不典型,子自破裂孕妇并非都以腹痛为主诉.此外，因子宜破裂发生的部位不同，腹痛的位置并非均为子宫下段原子宫血痕处破裂所去现的下腹部性捅，若子宫破裂发生在子宫体或宫底部，够床上就表现为上腹部痛痛，本研究中，例2以“轴格性右下咳痛I1.h”为主要症状就诊于内肠外科，误诊为隔尾炎：例5以“径后出现呕吐、腹痛1d为主要症状就诊于急诊外科.考虑急性胃肠炎,1后搜腔穿刺抽出不凝血后考虑内

7、出血，行探查术：例9以“未排便排气3d,餐后出现全腹部眠痛IOh”为主要症状就诊于急诊科，考虑肠梗阻，给予开生露、液肠效果不，身至腹腔穿刺抽出血性液体，请产科会诊才考虑子宫破裂，因此,子宫破裂发生部位不同，临床表现也不同,导致孕妇首次就诊时科室选择饰证.可能会发生误诊,早期易误诊为急性胃肠炎、急性胆囊炎、急性膑腺炎、急性随足炎、肠帙阻等内外科急腹症6-9.因此，应强调多学科团队协作诊治的说要性，当其他专业科空遇到此类孕妇时，定应请产科医师会诊：产科医师也应主动加强宣教，在平时产解检查中对胎锹植入孕妇进行教育，蝌咐其妊娠期可能出现的情况,就修时主动把胎盘植入的诊断提供给医R1.妊娠期子官破裂还痛

8、与产科相关疾病进行鉴别，如船盘早剥、先兆流产或先兆早产等101木研究中的例12,以“间断下腹痛I个月”为主诉就诊于外院，经过检查当时的“间断卜腹痛”确实为不规律官缩，诊断为先兆早产.予以保胎治疗.但当出现卜服部痛痛加重及疼痛的性质发生变化时,仍考虑为先兆早产,给予“利托君、阿托西班“加强抑制宫缩的治疗措施,最后导致失血性休克、DIC行子宫女全切除术+能内骼外动脓介入栓塞术，术后转入本院IeU时，孕妇己呈失血性休克、DIC、多器官功能衰竭状态，经抢救无效死亡,因此，孕妇一旦出现急性吸痛，尤其已诊断为胎盘植入的孕妇，无论其孕产次、无论有无子宫检痕,均应考虑自发性子宫破裂的可能.应快速做出反应,进行

9、相应的检查和处理.三、穿透性胎盘抗入孕妇妊娠期的处理对于一妊娠早期B超检铿提示为剖官产术八7子宫姬痕妊娠（CeSarVanscarpregnancy.CSP）.很少采取期待治疗,因CSP孕妇维续妊娠很可能公演变成剂官产术子宫切口处胎盘植入。越来越多的学者认为,CSP是发生穿透件胎盘植入和子宫破裂的危险起点,妊娠早期筛件可f期识别可能发生子宫破裂的孕妇II.基于对胎盘植入严重后果的担忧，大多数医师及孕妇做向于早孕期终止CSP,尽早消除妊娠物.但有些CSP孕妇由于胎儿为“珍优儿“，坚持继续妊娠会继发胎盘植入，应给予充分的沟通，胎儿能否存活、是否会发生子宫破裂、产时子宫能否保序等何跑妊娠期均无法准确

10、判断.,胎盘植入引起的子宫破裂少见，缺乏发病率的相关数据.文献仅有个案报道12-13,木研究的12例孕妇13例胎儿（其中I例双胎）中，国产儿死亡7例、存活6例；孕产妇死亡I例，其他I1.例均救治成功。对于妊靠中期发现胎盘抗人的孕妇，应充分了解其就情及生育愿望,充分评（占继续妊娠的利弊及风险.对于要求继续妊娠者，加强孕期监测进行超出动态评估，必要时行MR1.检查.一旦出现不明原因孩痛、出血、盆腹腔枳液、胎心率异用等，应警惕子宫破裂的发生。目前，尚不能准确评估胎盘抗入孕妇发生子宫破裂的风险。如病情检定，对于穿透性胎盘植入建议妊娠34周可考虑终止妊娠。妊娠晚期穿透性胎盘植入的孕妇建议转入三级诊疗中心

11、待产，充分发挥多学科优势,制定个体化的终止妊娠方案，羟过系统化管理，大部分学妇可以取得良好的困产结局，一旦发生子宫岐裂，及时启动产科快速反应团队，迅速明确诊断、紧急开腹探查是救治成功的关键。术中应根据子宫破裂口的大小、部位、有无厚染、有无生育要求,以及孕产妇般情况等.决定行子宫修补术或者子宫切除术.在早期诊断和及时手术的情况下，是可能挽救胎儿的14.本研究中，6例孕妇妊娠晚期发病后直接就诊于本院，术中血流动力学稳定，4例行子宫修补术，2例因胎盘穿透性植入面积较大并高龄，孕妇家属选择行子宫次全切除术，术后产妇及新生儿均势愈出院。综上所述,穿透性胎盘植入致自发性子宫破裂对以儿危害极大，因其临床表现

12、存在异质性,增加了误诊的可能性,因此,医师时刻保持警惕性至关曳要，对存在胎盘植入高危因素的孕妇，妊娠期应尽早采用影像学方法早期诊断；时已诊断为胎盘植入者，当出现子宫破裂典型或不典型表现时，均应警惕子宫破裂的发生,早期识别子宫破裂，快速签别没断，及时手术是改善不良阚产结局的关键.附参考资料：在产科病房中，胎盘植入是一个并不罕见但却十分让人棘手的产科并发症.今天我们来分享一例特殊的胎盘植入的病例,病例回顾患者以“用利术后胎盘滞留8天.”为主诉入院.平素月经规律,月经周期27-28天行经7-8天，fit适中,色暗红.无血块.无描经1.MP：2020.07.08.EDC:202105,04.于仲羟30

13、余FI自测HCG+）,停48天于下级医院行由HCG检修示什）（具体值未知:行超声检衽示宫内妊娠,可见卵黄囊”（未见检查单）.停经48天因要求终止妊姆,于外院门诊行药物流产术./米作可第8片（25mg片）和米索前列醇片3片（0.2mg片）口服后,出现腹痛及阴道流血.未见妊娠组织推出，未诊治.停经16网因腹痛及阴道流血就诊于瓦轴医院门诊行钳刮术，术中出现阴道持续、多量流血约400m1.,停止钳刮，官颈注射缩官素10单位，静点缩宫素IO单位后阴遒流血减少，急诊收入院后给予米非司翻8片、米索前列醉3片口眼，卧点缩官素引产.8天前行IH刮术，胎儿顺利娩出,钳取胎盘过程中出现阴道大盘流血的约6（X）m1.

14、,立即停止钿刮，给子缩宫素的点，欣母沛宫颈注射，羟己范淀粉脚静点，5分钟后流血停止，输2单位去白红细胞悬液，术后发杳超声子宫腔中卜段实性路强回声（胎盘残留）:子官腔中下段实性略强回声与子宫前壁回声改变（超声考虑胎盘植入.进步检存）.予肌肉注射甲匆螺吟20mg.共用3天，赛测HeG由14402IU/1.降至7（XW1U/1.,遂就诊于我院急诊，故我院急诊以钳刮术后、胎盘植入?“为诊断收入院。怀孕以来无发热，无头晕、头和、眼花，无恶心、呕吐,无胸闷、心悸，无腹痛、腹眼，双卜肢无浮肿，伙食、脑眠可，二便正常。孕来体重基本无变化.1（）年前行子宫下段剖宫产娩1男活婴,现孩子及爱人体健.入院后行子方附件

15、翊就提示：子宫大小10.7*8.5*6.Mm.轮膈清晰、光滑，宫底部内被后0.3cm,宫内见混合回声，范第67*45cm,与肌层分界不清,形态不规则,内以实性为主,周边可见丰富血流信号，双冏件区及周围未见异常回声，盆腔未见积液，膀胱内充盈良好，其内透声好,未见异常回声。入院后行MR1：考虑胎盘梢入深度达紫膜层.治疗入院后经抗感染治疗后，排除相关手术禁忌，行经股子宫局部切除术，术中见：子宫正常大小，子宫下段嫩痕处膨降明显，大小约8,6cm,表面3紫蓝色，膀胱被膨降子官下段根痕上抬.子宫后壁及宫颈后未见明显异常,双附件区未见明显异常.子自下段组织葬薄.胎盘组织几乎穿透下段,税性游离膀胱宫颈间隙,充

16、分下推、例推膈胱，充分暴露子宫下段.膨隆组织边界，于子宫下段最薄处根形剪开，长妁IOcm,见大量鲜血涌出，快速清理胎盘组织，剪切部分槽脆抗入处肌层组织。缝合创面止血，胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层.依据胎盘植入子宫肌层度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连、胎盘植入以及穿透性船盘植入.常见高危因素前置胎盘,剂宫产史、子宫肌瘤剔除史、子宫穿孔出、胎盘植入出、多次流产史、而龄妊娠等.临床表现胎政植入的临床表现及体征：发生于子宫体的胎做植入患者产前常无明显临床表现，但由于胎盘植入多合并前置胎盘,因此常见症状是产前反IX、无痛性阴遒流血。而穿透性胎盘梢入合井子宫破裂患者可诉腹痛.多伴胎心率变化.胎盘植入者分娩后主要我现为胎盘娩出不完整,或胎盘娩出后发现胎盘母体面不完整,或胎儿娩出后超过30min,脸盘仍不能自行剥离，伴或不伴阴道出血，行徒手取胎盘时弱离困班或发现胎他与子宫肌壁粘