天津市津津药业有限公司312窒息死亡.docx

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1、天津市津津药业有限公司312窒息死亡事故调查报告2020年3月12日9时11分，位于西青区张家窝镇的天津市津津药业有限公司（周李庄村厂区）合成氨化可的松车间发生一起窒息事故，车间两名职工经抢救无效死亡。直接经济损失人民币254.1075万元整（贰佰伍拾肆万壹仟零柒拾伍元整）（不含事故罚款）。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（中华人民共和国国务院令第493号）和天津市安全生产条例等法律法规，经区政府批准，2020年3月15日由区应急管理局牵头成立事故调查组，事故调查组由区工信局、区总工会、公安西青分局、区人社局、张家窝镇政府组成，调查组组长由区应急管理局局长李宏昌同志担

2、任，邀请区纪委监委参加，参与事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。一、基本情况（一）事故单位情况天津市津津药业有限公司，企业类型：有限责任公司，注册地：西青经济开发区张家窝工业区，法定代表人：王*,注册资本：2,448.98万元人民币，成立日期：1998年10月13日，营业期限：1998年10月13日至2035年02月04日,统一社会

3、信用代码：91120111103851027X,行业类别：医药制造业，经营范围：原料药制造等。天津市津津药业有限公司前身为张家窝镇办企业，2004年12月改制为民营非公企业，2017年8月进行混改，混改后上海上药信谊药厂有限公司持股比例为51%,只万民持股比例为32.67%,山东赛托生物科技股份有限公司持股比例为16.33%。（二）死者基本情况该起事故造成共2人死亡1 .死者胡*,男，43岁，天津市西青区张家窝镇人，职务：车间主任；2 .死者杨*,男，29岁，吉林省农安县人，工种：投料操作工。二事故经过和救援情况（一）事故经过天津市滓津药业有限公司分为A、B两个厂区，本次事故发生在A厂区（周李

4、庄村厂区）合成氢化可的松车间的41A102-07号水解反应釜。2020年3月11日下午13时许，合成氢化可的松车间投料操作工杨*（事故死者）在对4b102-07水解反应釜测PH值取样时，将取样用小碗掉入反应釜内。2020年3月12日8时30分，氢化可的松车间主任胡*（事故死者）和尚*（该车间另一投料操作工）准备取出取样小碗时，发现反应釜内有一定量的水雾（水解反应釜内因为低冷循环温度很低，水洗会导致釜内有一定量的水雾），为确认取样小碗位置，胡*安排尚*打开氮气保护装置向反应釜内充入大量氮气来冲散水雾。9时11分，胡*在未向上级报告、未取得受限空间作业许可的情况下，擅自强令指挥操作工杨*进入已进行

5、过氮气吹扫的41A102-07水解反应釜内拾取掉落于釜内的PH值取样小碗（杨*下罐时身捆尼龙绳，戴全防防毒面具），期间操作工尚*和工艺员费*东提出需要进行受限空间作业审批后才能进入反应釜，否则违规，胡*未予采纳。杨*下到反应釜底部后晕倒，在场人员立即利用尼龙绳向上拉扯对杨*进行救援，施救过程中尼龙绳断裂.此时，胡*不顾他人提醒强行进入釜内盲目施救，也晕倒在内，二人后经抢救无效死亡，经法医尸检为缺氧窒息导致死亡。（二）应急救援情况事故发生后，附近工人及其他车间人员相继赶到现场参与救援，为避免盲目施救，临时由二车间主任杨*永在现场指挥救援，期间安排工作人员打开反应釜上下通气阀，通过底部通氧，顶部也

6、通过长管往底部输入压缩空气方式向釜内送氧，第一次组织人员佩戴正压式呼吸机下釜救援，因投料口过小无法进入，随后又组织人员配带长管呼吸器进入釜内，也救援未果。9时45分总经理只*民到达现场再次组织人员配带长管呼吸器进釜救援，9时52分杨*被救出，9时54分胡*被救出，二人由120急救车送天津市第一中心医院救治。（期间，9点15分四车间主任梁*玲电话向公司领导上报，9时30分拨打120、119请求增援，9时40分120到达现场，10时05分上报张窝镇政府和区应急管理局）。三、事故原因和性质（一）直接原因胡*、杨*进入充有氮气的水解反应釜内导致缺氧窒息是本次事故发生的直接原因。（二）间接原因天津市津津

7、药业有限公司1 .公司安全生产责任制不健全，未做到横向到边、纵向到底，部门负责人共用一个安全生产责任制，仅有对部门安全员的考核办法，从而使安全生产责任未能有效落实。2 .违章指挥，盲目施救。车间主任朝煜先是指挥尚月用氮气保护冲散反应釜内水雾后造成缺氧环境，未对反应釜内危险因素进行辨识，未进行通风处理，在未取得作业审批的情况下，违章指挥杨宝进入反应釜作业，在杨宝缺氧窒息后，自己又盲目施救导致事故扩大。3 .受限空间应急救援预案制定不完善，未针对厂区内不同作业环境（如不同受限空间入口大小、危险因素等）明确如何选用救援设备，未对涉及受限空间作业的胡煜、杨宝进行应急救援演练相关培训教育。4 .防护用品

8、选用有误，救援物资存在缺陷。胡*、杨*进入反应釜佩戴的全防防毒面具，不适用于缺氧状态操作。杨*进入反应釜作业使用的为尼龙绳，在对杨*救援过程中断裂，导致未能将其及时进行施救.张家窝镇党委、政府张家窝镇党委、政府未认真落实习近平总书记关于“三管三必须”的重要批示指示要求，落实天津市党政领导干部安全生产责任制实施细则不到位，镇政府未能做到经济发展与安全生产工作“同计划、同布置、同检查、同总结、同评比”。安全办检查企业安全生产工作不细，未在检查中发现企业在事故救援预案方案编制及应急救援演练上存在的问题。（三）事故性质经现场勘察和调查取证，此次事故是一起生产安全责任事故。本次事故不存在迟报、漏报、瞒报

9、、谎报现象。四、处理建议（一）司法机关处理的有关责任人胡*,天津市津津药业有限公司（周李庄村厂区）合成氢化可的松车间车间主任，涉嫌重大责任事故罪，鉴于已在事故中死亡，天津市公安局西青分局建议免于追究其刑事责任。（二）对责任单位处理建议天津市津津药业有限公司存在安全生产责任制不健全，制定的安全生产责任制未明确各岗位的责任人员和考核标准，受限空间应急救援预案制定不完善，未对相关人员培训教育，救援物资存在缺陷，因此对事故的发生负有责任，根据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项，给予天津市津津药业有限公司行政处罚人民币49万元整（肆拾玖万元整）的罚款。（三）对相关责任人处理的建议1 .只*民

10、，作为天津市津津药业有限公司总经理，未健全本单位安全生产责任制。未履行中华人民共和国安全生产法规定的企业主要负责人的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故，根据中华人民共和国安全生产法第九十二条第（一）项，给予只万民上年度年收入30%的行政处罚，人民币共计64475元整（陆万肆仟肆佰柒拾伍元整）。建议区政协免除总经理只万民西青区政协常委职务。2 .只*润，作为天津市津津药业有限公司常务副总经理，安全生产责任制落实不到位，未严格履行安全生产管理职责，对事故发生负有领导责任，建议天津市津津药业有限公司给予通报批评处理，并给予相应的经济处罚。3 .聂*辉，作为天津市津津药业有限公司生产及安全环境副总

11、经理，未切实履行好自身的安全生产责任制，对安全环境部工作存在疏漏监管不到位，对事故发生负有重要责任，建议天津市津津药业有限公司给予记过处分，并给予相应的经济处罚。4 .王*军，作为天津市津津药业有限公司安全环境部部长，未切实履行好自身的安全生产责任制，对企业的安全生产管理工作存在疏漏，对事故发生负有重要责任，建议天津市津津药业有限公司给予记大过处分，并给予相应的经济处罚。（四）其他处理意见1 .建议张窝镇党委严格按照“落实三管三必须”的重要批示指示精神和天津市党政干部安全生产责任制实施细则，落实安全生产和应急管理工作的领导分工，责成张家窝犊政府向西青区政府作出深刻书面检查。2 .刘*,中共党员

12、，张家窝镇党委委员、副书记，分管张家窝镇安全生产工作，对镇安全办工作开展情况督导不严，未及时发现镇安全办工作中存在的问题，负有领导责任，建议张窝镇党委对刘*给予提醒谈话处理并调整工作分工。3 .周*亮，中共党员，张家窝镇安全办负责人，负责张家窝镇安全生产监管工作。检查企业安全生产工作不深不细，未在检查中发现企业在安全生产管理上存在的问题，负有监管责任，建议张窝镇党委对周*亮给予诫勉谈话处理。4 .李*,张家窝镇安全办派遣制员工，对辖区企业检查时不实不细，按照公职人员政务处分暂行规定第九条第（一）款，建议张窝镇党委对李*给予诫勉谈话处理。五、事故防范措施建议（一）切实落实企业主体责任，健全安全生

13、产责任制天津市津津药业有限公司要进一步落实企业主体责任，按照要求进一步细化本单位安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，确保安全生产责任制的建立符合本单位实际，横向到边、纵向到底，并建立考核机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。（二）彻底实施安全生产教育和培训1 .天津市津津药业有限公司要将本次事故向公司全体员工通报，要求公司全体员工汲取事故教训，提高安全意识。2 .天津市津津药业有限公司总经理必须亲自组织制定并实施符合本单位实际的安全生产教育和培训计划，以此次事故为契机对全员重新进行三级安全培训教育，培训教育内容要严格遵循生产经营单位

14、安全培训规定（国家安全生产监督管理总局令第3号）相关要求，重点增加公司同类企业典型事故和应急救援案例分析。确保所有员工都熟悉本公司有关的安全生产规章制度和安全操作规程，并向员工如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。（三）强化受限空间作业安全管理1 .天津市津津药业有限公司要对全体人员开展受限空间作业专项安全教育培训，重点培训国家相关法律法规规定、公司受限空间作业安全管理制度以及相关知识。2 .天津市津津药业有限公司要进一步制定和完善公司受限空间作业安全管理制度，细化受限空间应急救援预案内容，明确厂区内不同设备、危害因素、作业环境如何分类开展相应受限空间事故应急救援

15、工作，并严格按照应急救援预案内容对涉及受限空间作业的车间和人员进行事故应急救援演练，确保实现全覆盖。3 .天津市津津药业有限公司要按照应急救援预案配备符合标准的、充足的应急救援物资，建立应急救援物资购入、使用、维保台账，定期对应急救援物资检查，确保有效性，并将应急救援物资的使用方式和选用标准对涉及受限空间作业的车间和人员进行培训。4 .天津市津津药业有限公司要对公司所有涉及受限空间作业的场所、设备进行全面排查，建档成册，按照规范要求制作警示标志并在规定位置张贴。（四）进一步加强安全监管张家窝镇政府要进一步落实属地监管责任，做好辖区内企业安全监管工作。对辖区内危化、医药、重大危险源企业立即开展全面诊断式大排查工作，重点针对受限空间作业开展专项检查，避免类似事故发生。2020年6月16日