血液透析的临床应用.ppt

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1、血液透析概念、原理血液透析概念、原理血液透析的适应证与禁忌证血液透析的适应证与禁忌证血液透析基本技术与新技术血液透析基本技术与新技术血液透析常见并发症血液透析常见并发症 血液透析就是利用半透膜原理，让血液透析就是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧浓度差及压力差，通过弥散、借助膜两侧浓度差及压力差，通过弥散、对流及吸附清除毒素，通过超滤清除水，对流及吸附清除毒素，通过超滤清除水，同时纠正电解质酸碱平衡紊乱的过程同时纠正电解质酸碱平衡紊乱的过程溶质清除溶质清除弥散弥散对流对流吸附吸附水清除水清除超滤超滤渗透渗透 弥散：弥散：半透膜两

2、侧溶质浓度差，使溶质从浓半透膜两侧溶质浓度差，使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动。度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动。时间时间对流：对流：半透过膜两侧的压力差使血中毒素随半透过膜两侧的压力差使血中毒素随着水的跨膜移动而移动。着水的跨膜移动而移动。 吸附：吸附：在血液透析过程中，血中的某些蛋在血液透析过程中，血中的某些蛋白质、毒物和药物等被选择性吸附于透白质、毒物和药物等被选择性吸附于透析膜表面，从而使这些物质被清除。析膜表面，从而使这些物质被清除。 超滤超滤：水在压力差作用下作跨膜运动。水在压力差作用下作跨膜运动。时间时间压力压力渗透渗透：水在溶质浓度差作用下作跨膜运动。渗透水在溶质

3、浓度差作用下作跨膜运动。渗透和弥散的不同之处在于，其溶质不能通过半透和弥散的不同之处在于，其溶质不能通过半透膜，而水分仍旧可以通透，最终导致两侧浓度膜，而水分仍旧可以通透，最终导致两侧浓度趋于平衡。趋于平衡。时间时间透透析析器器透析液配置供给系统透析液配置供给系统水水处处理理系系统统体外循环系统体外循环系统以及监测系统以及监测系统水处理系统水处理系统 去掉自来水中的微粒、细菌、微生物去掉自来水中的微粒、细菌、微生物及其产物，提供高纯度的反渗水供及其产物，提供高纯度的反渗水供透析使用透析使用。 砂滤砂滤除铁除铁软化软化吸附吸附反渗透反渗透反渗透反渗透透透析析器器水处理水处理透析液配置供给系统透析

4、液配置供给系统血流量表血流量表动脉压表动脉压表肝素泵肝素泵加温加温比例泵比例泵平衡泵平衡泵透析液流量表透析液流量表空气探测器空气探测器体外循环系统体外循环系统静脉夹静脉夹静脉压表静脉压表透析器透析器（人工肾）（人工肾） 透析过程中血液与透析液在透析器反向流透析过程中血液与透析液在透析器反向流动，使溶质与水得到最大效能的转运，是动，使溶质与水得到最大效能的转运，是透析的主要组成部分透析的主要组成部分 血血 液液透析液透析液空心纤维空心纤维临时性临时性直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静脉、大隐静脉、肘正中静脉等脉、大隐静脉、肘正中静脉等深静脉置管：

5、股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉永久性血管通路永久性血管通路l动静脉内瘘动静脉内瘘l带涤纶套带隧道中心静脉导管带涤纶套带隧道中心静脉导管深静脉置管深静脉置管一、使用指征一、使用指征二、并发症：出血、气胸、血栓、狭窄、二、并发症：出血、气胸、血栓、狭窄、血流不足、回血障碍、导管破裂、导管血流不足、回血障碍、导管破裂、导管相关性感染等相关性感染等 深静脉置管的特点深静脉置管的特点置管部位置管部位 优优 点点 缺缺 点点 颈内静脉颈内静脉留置时间长留置时间长不易固定不易固定 静脉狭窄发生率低静脉狭窄发生率低舒适感差舒适感差血胸、血气胸罕见血胸、血气胸罕见致命性并发

6、症少致命性并发症少锁骨下静脉锁骨下静脉留置时间长留置时间长 并发症多：血胸、血气胸并发症多：血胸、血气胸 舒适舒适静脉血栓形成、狭窄多见静脉血栓形成、狭窄多见易固定、易护理易固定、易护理凝血障碍、呼吸心脏功能差者禁忌凝血障碍、呼吸心脏功能差者禁忌股静脉股静脉操作简单操作简单活动受限活动受限致命并发症少致命并发症少留置时间短留置时间短适宜危重病人临时置管适宜危重病人临时置管 由于一般的静脉不够粗、管壁不够厚，由于一般的静脉不够粗、管壁不够厚，不能满足血透治疗对血流量的要求，不能满足血透治疗对血流量的要求，所以进行血液透析前必需手术建立一所以进行血液透析前必需手术建立一条永久血管通路，最常用的是前

7、臂动条永久血管通路，最常用的是前臂动静脉瘘。静脉瘘。动脉端穿刺针静脉端穿刺针动脉化静脉动脉内瘘处静脉内瘘处动脉最常用永久性血管通路：最常用永久性血管通路：动静脉内瘘动静脉内瘘造瘘部位：桡动脉造瘘部位：桡动脉-头静脉，尺动脉头静脉，尺动脉-贵要静脉贵要静脉吻合方式：侧侧吻合、端侧吻合、端端吻合吻合方式：侧侧吻合、端侧吻合、端端吻合 带涤纶套带隧道颈内静脉置管术带涤纶套带隧道颈内静脉置管术透析抗凝的目标：透析抗凝的目标：一、充分抗凝，保证体外循环血不凝固一、充分抗凝，保证体外循环血不凝固二、避免过度抗凝，以免引起或加重出血二、避免过度抗凝，以免引起或加重出血故此要求：故此要求：透析前评估病人凝血功

8、能，有无出血倾向透析前评估病人凝血功能，有无出血倾向透析中严密观察有无凝血及出血透析中严密观察有无凝血及出血普通肝素：激活抗凝血酶普通肝素：激活抗凝血酶III低分子量肝素：抑制凝血因子低分子量肝素：抑制凝血因子Xa活性，抗血栓作用强活性，抗血栓作用强枸橼酸抗凝：络合钙离子枸橼酸抗凝：络合钙离子n常规持续肝素输注法：首剂常规持续肝素输注法：首剂2000u，追加追加5002000u/hn间歇给药法：首剂间歇给药法：首剂4000u，ACT延长至延长至150%时追加时追加10002000un边缘肝素化法（小剂量肝素抗凝法）：首剂边缘肝素化法（小剂量肝素抗凝法）：首剂5001500u， ACT延长至延长

9、至140%时追加时追加500un低分子肝素抗凝法：单剂给予低分子肝素抗凝法：单剂给予40006000Un体外肝素化法：肝素：鱼精蛋白体外肝素化法：肝素：鱼精蛋白=1:0.91.2n无肝素透析：肝素盐水冲洗，高血流速，定期盐水冲洗无肝素透析：肝素盐水冲洗，高血流速，定期盐水冲洗+超超滤滤n吸附法无肝素透析：肝素吸附透析器吸附法无肝素透析：肝素吸附透析器血液透析概念、原理血液透析概念、原理血液透析的适应证与禁忌证血液透析的适应证与禁忌证血液透析基本技术与新技术血液透析基本技术与新技术血液透析常见并发症血液透析常见并发症 急性肾衰竭透析指征急性肾衰竭透析指征1、无尿、无尿2天天2、少尿、少尿2天伴容

10、量负荷过重表现天伴容量负荷过重表现3、急性肺水肿、脑水肿、急性肺水肿、脑水肿4、尿毒症症状，如呕吐、抽搐、意识障碍、尿毒症症状，如呕吐、抽搐、意识障碍5、血肌酐、血肌酐442 umol/L、血尿素氮血尿素氮21mmol/L、血清钾血清钾6.56.5mmol/Lmmol/L 、CO2CP13mmol/L；6、高分解代谢型，每日尿素氮上升、高分解代谢型，每日尿素氮上升14.314.3mmol/Lmmol/L、肌酐上升肌酐上升177177umol/Lumol/L、钾每日上升钾每日上升1-21-2mmol/Lmmol/L、血清血清HCOHCO3 3每日每日下下降降22mmol/Lmmol/L慢性肾衰竭

11、：慢性肾衰竭：当肌酐清除率为当肌酐清除率为10ml/min左右时即可开始慢性血透左右时即可开始慢性血透治疗，其他参考指标为：治疗，其他参考指标为：1、血尿素氮、血尿素氮28.628.6mmol/Lmmol/L、血肌酐血肌酐707.2 707.2 umol/Lumol/L2、高钾血症、代谢性酸中毒高钾血症、代谢性酸中毒4、明显的、明显的尿毒症症状尿毒症症状3、水潴留表现（浮肿、血压升高、高容量心力衰竭）水潴留表现（浮肿、血压升高、高容量心力衰竭）慢性肾衰竭：慢性肾衰竭：4 4、并发贫血、心包炎、消化道出血、骨病、周、并发贫血、心包炎、消化道出血、骨病、周围神经病变及中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷、

12、围神经病变及中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫）抽搐、癫痫）其他：其他：急性药物或毒物中毒、难治性充血性心急性药物或毒物中毒、难治性充血性心衰与急性肺水肿、肝肾综合征衰与急性肺水肿、肝肾综合征n老年高危患者老年高危患者n不合作婴幼儿不合作婴幼儿n心肌病变导致的肺水肿或心衰心肌病变导致的肺水肿或心衰n严重活动性出血严重活动性出血n严重休克严重休克n晚期肿瘤等系统性疾病导致全身衰竭晚期肿瘤等系统性疾病导致全身衰竭血液透析概念、原理血液透析概念、原理血液透析的适应证与禁忌证血液透析的适应证与禁忌证血液透析基本技术与新技术血液透析基本技术与新技术血液透析常见并发症血液透析常见并发症基本技术基本技

13、术n普通透析普通透析n单纯超滤单纯超滤n序贯透析序贯透析n高钠高钠-低钠透析低钠透析技术进展技术进展n高通量透析血液滤过（高通量透析血液滤过（HF）、血液透析滤过（血液透析滤过（HDF）n联机制备置换液联机制备置换液HDF（或称在线或称在线HDF，onlineHDF）n长时间透析、每天透析、夜间透析、家庭透析长时间透析、每天透析、夜间透析、家庭透析n低剂量延长透析低剂量延长透析n血浆置换血浆置换n血液灌流血液灌流n免疫吸附免疫吸附nCRRTn急性肾衰竭急性肾衰竭n重度系统性炎症反应综合征（重度系统性炎症反应综合征（SIRS）n多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODS）n充血性心力衰

14、竭充血性心力衰竭n急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征n急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎n乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒n中毒中毒n水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱n高热高热普通血液透析普通血液透析清除小分子物质（分子量清除小分子物质（分子量0-5000-500d d）高流量透析、高流量透析、HFHF、HDFHDF清除中小分子物质（清除中小分子物质（0-50000-5000d d）血浆置换、免疫吸附血浆置换、免疫吸附清除大分子物质（清除大分子物质（1000010000d d ）CRRTCRRT清除大中小分子物质（清除大中小分子物质（0-500000-50000d d）血液透析概念、原理血液透析概念、

15、原理血液透析的适应证与禁忌证血液透析的适应证与禁忌证血液透析基本技术与新技术血液透析基本技术与新技术血液透析常见并发症血液透析常见并发症低血压低血压高血压高血压失衡综合征失衡综合征发热发热肌肉痉挛肌肉痉挛原因：原因：容量不足、超滤过多过快、透前服用降压药、安定、失容量不足、超滤过多过快、透前服用降压药、安定、失血、低钠、心肌缺血、心肌梗塞、心律失常血、低钠、心肌缺血、心肌梗塞、心律失常表现：表现：频繁哈欠、头晕、心慌、胸闷、出汗、恶心、呕吐、胸频繁哈欠、头晕、心慌、胸闷、出汗、恶心、呕吐、胸痛、腰背痛、抽搐、昏迷、也可能无症状痛、腰背痛、抽搐、昏迷、也可能无症状后果：后果：休克、血流量不足、心

16、绞痛、心肌梗塞、内瘘堵塞、脑休克、血流量不足、心绞痛、心肌梗塞、内瘘堵塞、脑梗塞、心跳骤停梗塞、心跳骤停1.1.减慢血流，停超滤，平卧，吸氧，抬高下肢减慢血流，停超滤，平卧，吸氧，抬高下肢2.2.静脉用静脉用50%50%GSGS、0.9%0.9%NSNS、10%10%NSNS、5%5%NaHCO3NaHCO3、全血、血浆、全血、血浆、红细胞、白蛋白红细胞、白蛋白3.3.高钠透析高钠透析( (143-154mmol/L)143-154mmol/L)4.4.补充容量无效可酌情予升压药维持静滴补充容量无效可酌情予升压药维持静滴5.5.透析前不用降压药，尤其老人透析前不用降压药，尤其老人( (严重高血压者除外严重高血压者除外) )6.6.注意有无失血注意有无失血7.7.顽固性低血压者注意心律失常及心肌缺血，怀疑时查顽固性低血压者注意心律失常及心肌缺血，怀疑时查EKGEKG原因：原因：透析脱水不足、降压药被透出、透析失衡综合征、透析脱水不足、降压药被透出、透析失衡综合征、RAAS激活、激活、EPO副作用副作用表现：表现：头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、抽搐、昏迷，也常无症状头晕、头痛、恶心、呕吐、