胆道疾病的影像学诊断素材.ppt

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1、胆道病变的影像学胆道病变的影像学诊断诊断胆道系统解剖胆道系统解剖分泌、储存、浓缩、运输胆汁的管分泌、储存、浓缩、运输胆汁的管道系统道系统毛细胆管、小叶间胆管、段、叶胆毛细胆管、小叶间胆管、段、叶胆管、左右肝管、肝总管、胆囊、胆管、左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管、囊管、胆总管、VaterVater壶腹、壶腹、OddiOddi括约肌括约肌胆囊：底、体、颈、颈管胆囊：底、体、颈、颈管胆总管胆总管：十二指肠上段、十二：十二指肠上段、十二 指肠后段、胰腺段和壁内段指肠后段、胰腺段和壁内段 主胰管和副胰管（主胰管和副胰管（30305050）胆囊：圆形、卵圆或梨型胆囊：圆形、卵圆或梨型 肝下缘，肝下

2、缘，T12到到L1 水平、低者可达水平、低者可达L4 长长710cm ，内径内径34cm肝总管：长肝总管：长4mm左右，内径左右，内径46mm胆总管：长约胆总管：长约67mm, 内径内径68mm，超过超过9mm 可以扩张，超过可以扩张，超过13 mm肯定扩张肯定扩张影像学方法选择影像学方法选择X线检查：线检查：上腹部平片价值有限，可显示阳性结石上腹部平片价值有限，可显示阳性结石 钙化；钙化；经皮肝穿胆管造影（经皮肝穿胆管造影（Percutaneous transhepatic Percutaneous transhepatic cholangiographycholangiography，PT

3、CPTC）及内镜逆行性胰胆管造）及内镜逆行性胰胆管造影影（Endoscopic retrograde cholangio-Endoscopic retrograde cholangio-pancreatographypancreatography，ERCP)ERCP)：可直接显示胆管，显可直接显示胆管，显影好、介入但较难操作，而且为创伤性影好、介入但较难操作，而且为创伤性; ; CT :CT :直接显示胆系胆石症、胆管梗阻；直接显示胆系胆石症、胆管梗阻； MRI : MRI : 直接显示胆系、直接显示胆系、MRCPMRCP可与可与PTCPTC、ERCPERCP媲美；媲美； USG: USG:

4、胆囊及病变显示良好。胆囊及病变显示良好。ERCPERCPPTCPTCT T管造影管造影MRI：常规常规T1、T2显示显示胆道不如胆道不如CT和和B超，但超，但是是MRCP成像正逐步取成像正逐步取代常规代常规X线线PTC和和ERCP：对梗对梗阻性黄疸可以做出阻性黄疸可以做出定性和定位诊断定性和定位诊断胆系的正常影像学表现胆系的正常影像学表现胆道系正常胆道系正常CT胆囊：位于胆囊：位于 方叶下外侧胆囊床内方叶下外侧胆囊床内 大小大小 3cm7cm 胆囊壁胆囊壁 12mm胆管：直径约胆管：直径约36mm ，CT一般不显示一般不显示 胆囊体部胆囊体部CTCT解剖层面解剖层面 正常胆囊CT表现 矢状位重

5、建矢状位重建冠状面重建冠状面重建胆道系统常见疾病胆道系统常见疾病CTCT表现表现（先天异常；炎症；结石；肿瘤）（先天异常；炎症；结石；肿瘤）先天性胆管囊肿（Congenital Cyst of Bile Duct,Caroli disease） 本病少见本病少见多见于儿童和青年，多见于儿童和青年，男女之比为男女之比为1:31:34 4 临床上表现为腹痛、黄疸和腹部包块。临床上表现为腹痛、黄疸和腹部包块。婴儿婴儿的主要症状是黄疸、无胆汁大便和肝肿大等的主要症状是黄疸、无胆汁大便和肝肿大等梗阻性黄疸症状。成年患者从幼儿开始常有梗阻性黄疸症状。成年患者从幼儿开始常有间歇性发热、黄疸或腹痛的病史。间歇

6、性发热、黄疸或腹痛的病史。 病理：肝内或病理：肝内或/和肝外胆管分节状囊状扩张，和肝外胆管分节状囊状扩张，可合并结石及胆管炎，还可并发海绵肾及胰可合并结石及胆管炎，还可并发海绵肾及胰腺囊型变。腺囊型变。CT表现：肝内多发、大小不等、无强化的囊性肝内多发、大小不等、无强化的囊性病灶。囊与囊之间可见小的胆管相连。有时囊肿包病灶。囊与囊之间可见小的胆管相连。有时囊肿包绕伴行门静脉小分支，增强后可出现囊内强化的小绕伴行门静脉小分支，增强后可出现囊内强化的小圆点影，称之为中心点征。单纯性肝内胆管囊状扩圆点影，称之为中心点征。单纯性肝内胆管囊状扩张，囊肿位于肝实质周围，扩张的胆管内可见胆管张，囊肿位于肝实

7、质周围，扩张的胆管内可见胆管结石。合并小胆管增生纤维化的肝内胆管扩张，囊结石。合并小胆管增生纤维化的肝内胆管扩张，囊肿主要在肝门附近，无胆管结石而可见肝硬化和门肿主要在肝门附近，无胆管结石而可见肝硬化和门静脉高压征象。静脉高压征象。MRIMRI同同CTCT表现。表现。Todani将胆管囊肿分为5型： 型 胆总管囊状扩张，多见；胆总管囊状扩张，多见； 型 胆总管单发憩室，少见；胆总管单发憩室，少见； 型 胆总管下端在十二指肠壁内段扩张；胆总管下端在十二指肠壁内段扩张； IV型 多发囊肿，较多见；多发囊肿，较多见； 型 CaroliCaroli病：肝门区或胰头区边缘清晰病：肝门区或胰头区边缘清晰锐

8、利，密度均匀的圆形、类圆形水样低密度影锐利，密度均匀的圆形、类圆形水样低密度影。CaroliCaroli病分为两型：病分为两型：I I型：型：肝内胆管囊状扩张、多伴胆结石和胆管炎、肝内胆管囊状扩张、多伴胆结石和胆管炎、无肝硬化和门脉高压；无肝硬化和门脉高压；型：型：肝硬化、门脉高压、不伴胆结石和胆管炎、肝硬化、门脉高压、不伴胆结石和胆管炎、肝内末端小胆管扩张，近端大胆管不扩张。肝内末端小胆管扩张，近端大胆管不扩张。 Todani 分型X线平片线平片可见肝内多发小结石（可见肝内多发小结石（型、型、型型）胃十二指肠钡餐可见十二指肠胃十二指肠钡餐可见十二指肠匡扩大，胃窦压向腹侧，呈匡扩大，胃窦压向腹

9、侧，呈“ 压征压征”（、型）。型）。ERCP和和PTC显示肝内外胆管显示肝内外胆管扩张，扩张的胆管彼此相通，扩张，扩张的胆管彼此相通，无明显梗阻无明显梗阻根据肝内外胆管扩张的根据肝内外胆管扩张的范围、范围、大小、形态及与正常段大小、形态及与正常段胆管的胆管的关系，关系，可明确先天性胆管囊肿可明确先天性胆管囊肿的分型。的分型。I B型型CT 型和型和型型 1) 1)肝门区见液性密度（囊性）占位病变。肝门区见液性密度（囊性）占位病变。 2) 2)肝内胆管无扩张或仅轻度扩张，胆总管高度扩肝内胆管无扩张或仅轻度扩张，胆总管高度扩张，直径可达张，直径可达1010cmcm以上，邻近组织器官受挤压、推以上，

10、邻近组织器官受挤压、推移。移。 注射胆影葡胺或口服胆囊造影剂后注射胆影葡胺或口服胆囊造影剂后CTCT扫描，可见扫描，可见造影剂进入囊肿内。造影剂进入囊肿内。 Caroli ( IVA) 肝内近端胆肝内近端胆管明显扩张，外围胆管轻度管明显扩张，外围胆管轻度扩张或不扩张。二者不成比扩张或不扩张。二者不成比例，胆囊推压移位。例，胆囊推压移位。胰头区胆总管巨大囊肿先天性胆管囊肿先天性胆管囊肿( IVA) 肝门部胆总管区有一肝门部胆总管区有一巨大囊性病变，边界巨大囊性病变，边界清楚，形态规则，其清楚，形态规则，其内呈均匀水样密度，内呈均匀水样密度，近端胆管呈囊性扩张近端胆管呈囊性扩张MRI MR表现与表

11、现与CT上形态相仿，在上形态相仿，在T1WI上呈上呈均匀低信号，在均匀低信号，在T2WI上呈明亮高信号。上呈明亮高信号。 MRCP能显示扩张胆管的形态、位置及范能显示扩张胆管的形态、位置及范围，类似于围，类似于PTC中所见。更有利于分型和中所见。更有利于分型和鉴别诊断。鉴别诊断。 先天性胆管囊肿（先天性胆管囊肿（型）。型）。肝门区胆管及胆总管扩张，肝门区胆管及胆总管扩张，远端胆管无扩张；远端胆管无扩张；冠状面示胆管扩张更明显，冠状面示胆管扩张更明显，呈珠状改变；呈珠状改变； MRCP示胆道系统扩张，呈示胆道系统扩张，呈囊状及串珠状，主要集中在囊状及串珠状，主要集中在胆总管及肝门区胆管胆总管及肝

12、门区胆管先天性胆管囊肿（先天性胆管囊肿（c型）型）MRI示肝门部胆总管呈囊示肝门部胆总管呈囊状扩张，呈明亮高信号，状扩张，呈明亮高信号，T1WI（C、D）呈均匀低呈均匀低信号，边缘光滑，肝内胆信号，边缘光滑，肝内胆管无明显扩张；管无明显扩张；冠状位冠状位T2WI（E、F）及及MRCP（G、H）显示胆总显示胆总管呈梭形扩张管呈梭形扩张先天性胆管囊肿先天性胆管囊肿(V)。肝门区囊状扩张肝门区囊状扩张(“蚕蚕豆状豆状”病灶病灶)肝内远端许多结节状肝内远端许多结节状及条索状异常信号影。及条索状异常信号影。MRCP胆囊扩大，肝胆囊扩大，肝门区有一圆形囊状病门区有一圆形囊状病灶，肝内胆管远端可灶，肝内胆管

13、远端可见许多小圆形囊状病见许多小圆形囊状病灶，呈灶，呈“葡萄状葡萄状”诊断诊断 肝内、肝外胆管并发或多发囊性扩张，囊性病肝内、肝外胆管并发或多发囊性扩张，囊性病灶与胆道相通灶与胆道相通，能排除梗阻性胆管扩张，既可诊断能排除梗阻性胆管扩张，既可诊断为本病。为本病。鉴别诊断鉴别诊断 胆道梗阻（结石或肿瘤），胆道梗阻时胆管扩胆道梗阻（结石或肿瘤），胆道梗阻时胆管扩张由近段向远端成此例扩张，并有明确梗阻部位。张由近段向远端成此例扩张，并有明确梗阻部位。 型和型和型胆管囊肿需与右上腹部其它囊性包块型胆管囊肿需与右上腹部其它囊性包块，如肝囊肿、胰腺假性囊肿、肠系膜囊肿、肾和肾，如肝囊肿、胰腺假性囊肿、肠系

14、膜囊肿、肾和肾上腺囊肿相鉴别，囊肿是否与胆道相通是鉴别诊断上腺囊肿相鉴别，囊肿是否与胆道相通是鉴别诊断的关键。的关键。 胆囊炎和胆石症胆囊炎和胆石症（Cholecystitis and CholelithiasisCholecystitis and Cholelithiasis）胆囊炎和胆石症常互为因果，在胆囊炎症的基胆囊炎和胆石症常互为因果，在胆囊炎症的基础上，容易继发胆囊结石，而胆囊结石的患者础上，容易继发胆囊结石，而胆囊结石的患者绝大多数都存在有不同程度的胆囊炎。绝大多数都存在有不同程度的胆囊炎。胆囊炎胆囊炎 胆石症胆石症 单纯型 (充血、水肿、炎性分渗出 ) 急性 化脓型 (纤维素和脓

15、性渗出 )胆囊炎 坏疽型 (缺血、坏死，甚至穿孔 ) 慢性 (纤维组织增生和粘膜萎缩，胆囊可萎 缩变小，也可因积水而增大 ) 胆固醇类(单发，体积大，球形或椭圆形 ) 胆囊结石 胆色素类 (多发，呈泥沙样细小颗粒 ) 混合类 (多发，颗粒较小，多面体)胆系结石发病率8，我国多为胆色素结石 临床表现临床表现发病年龄：发病年龄：30岁岁50岁岁女性多见，男女之比为女性多见，男女之比为1:1.52急性期急性期 腹痛：右上腹疼痛，向右肩胛区放射腹痛：右上腹疼痛，向右肩胛区放射 发热：高热、畏寒发热：高热、畏寒 黄疸：轻度，巩膜皮肤黄染，尿黄黄疸：轻度，巩膜皮肤黄染，尿黄体检见右上腹压痛、肌紧张、莫非氏

16、征阳性体检见右上腹压痛、肌紧张、莫非氏征阳性慢性胆囊炎和胆石症，主要有右上腹痛、不适感或腹慢性胆囊炎和胆石症，主要有右上腹痛、不适感或腹胀。急性发作时表现同急性胆囊炎。胀。急性发作时表现同急性胆囊炎。急性胆囊炎急性胆囊炎CT表现表现 胆囊增大（横径胆囊增大（横径 4.54.5为增大），壁增厚为增大），壁增厚（3mm)3mm)，胆囊内密度水样或增高；，胆囊内密度水样或增高； 胆囊与肝脏之间界限清楚，可见低密度水肿带；胆囊与肝脏之间界限清楚，可见低密度水肿带； 增强扫描胆囊壁均匀一致性强化，壁厚薄均匀，无增强扫描胆囊壁均匀一致性强化，壁厚薄均匀，无结节；结节； 如见到底部少量气体影则提示气性坏疽。如见到底部少量气体影则提示气性坏疽。气肿性胆气肿性胆囊炎可见胆囊壁内有气泡或线状气体，胆囊腔、胆道囊炎可见胆囊壁内有气泡或线状气体，胆囊腔、胆道内及胆囊周围也可有气体影。内及胆囊周围也可有气体影。 慢性胆囊炎慢性胆囊炎CT表现表现胆囊体积多缩小，但亦可增大（吸收和排泄障胆囊体积多缩小，但亦可增大（吸收和排泄障碍）；碍）；胆囊壁均匀增厚，有时可见囊壁钙化；胆囊壁均匀增厚，有时可见囊壁钙化；增强扫描可