糖尿病肾病幻灯.ppt

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1、糖尿病肾病糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）全球全球20002030154 m370 m55 m84 m发达国家发达国家发展中国家发展中国家 99 m286 m16.733.832.918.252.430.728.39.180.922.842.318.60.9 1.620002030* In million subjects102%81%71%211%255%127%78%WHO, March 2003糖尿病的全球负荷（糖尿病的全球负荷（2000200020302030）?内容提要内容提要1. 糖尿病肾病概述糖尿病肾病概述2. 糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病发病机制3.

2、 糖尿病肾病临床表现糖尿病肾病临床表现4. 糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治 预防预防 治疗治疗1.糖尿病肾病概况糖尿病肾病概况糖尿病肾病是糖尿病常见的慢性并发症之一，此病涉及肾脏糖尿病肾病是糖尿病常见的慢性并发症之一，此病涉及肾脏小血管和肾小球病变，造成蛋白尿排泄和滤过的异常。小血管和肾小球病变，造成蛋白尿排泄和滤过的异常。30%-40%的的1型糖尿病、型糖尿病、20%的的2型糖尿病病人发展为糖尿病型糖尿病病人发展为糖尿病肾病肾病 2.糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病发病机制 遗传因素遗传因素 血流动力学异常血流动力学异常 糖代谢异常糖代谢异常 细胞因子和生长因子细胞因子和生长因子 其他因素其他

3、因素发病机理发病机理肾小球入球小动脉扩张肾小球入球小动脉扩张高血糖终末糖基化物产生终末糖基化物产生肾小球高灌注、高压力肾小球高灌注、高压力IV型胶原增生变性型胶原增生变性炎症因子产生炎症因子产生血浆蛋白与肾小球基底膜结合血浆蛋白与肾小球基底膜结合肾小球蛋白降解肾小球蛋白降解血浆蛋白滤过血浆蛋白滤过内皮损伤内皮损伤 系膜损伤系膜损伤 上皮损伤上皮损伤血栓形成血栓形成 细胞增生细胞增生基质增生基质增生蛋白尿蛋白尿肾小球硬化肾单位数量系膜间质增生系膜间质增生细胞增殖细胞增殖蛋白尿蛋白尿形成自身恶性循环形成自身恶性循环高血压高血压 3.糖尿病肾病临床表现糖尿病肾病临床表现分期分期时间时间特点特点I增生

4、超滤期增生超滤期诊断糖尿病诊断糖尿病2年年以内以内 GFR升高升高 血、尿化验正常血、尿化验正常 肾血流量肾血流量(RPF)升高升高II无症状期无症状期2-3年年 早期的形态学的损伤早期的形态学的损伤(基底膜基底膜增厚，系膜区扩张增厚，系膜区扩张)III早期肾病期早期肾病期5-7年年 开始出现微量白蛋白尿开始出现微量白蛋白尿 GFR正常或接近正常正常或接近正常 血压可略升高血压可略升高 较显著的肾小球病变较显著的肾小球病变IV临床肾病期临床肾病期15-20年年 显性肾病显性肾病 持续蛋白尿持续蛋白尿 GFR下降下降 RPF下降下降 伴有高血压伴有高血压V终末肾衰期终末肾衰期 ESRD20-40

5、年年 GFR持续降低持续降低 血压升高血压升高糖尿病肾病的分期糖尿病肾病的分期 MogensenAdapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.时间时间 (年年)052030糖尿病开始糖尿病开始 蛋白尿开始蛋白尿开始终末期肾病终末期肾病结构改变结构改变高血压高血压糖尿病肾病的自然进程糖尿病肾病的自然进程明显肾病明显肾病(GFR降低降低)初期肾病初期肾病(高滤过高滤过,微白蛋白尿微白蛋白尿,血压升高血压升高)临床前的肾病临床前的肾病DN临床转归与并发症临床转归与并发症 DN一旦形成，病变的发展是很难逆转的，目一旦形成，病变的

6、发展是很难逆转的，目前尚无很好的治疗方法。前尚无很好的治疗方法。 实验室检查实验室检查 尿蛋白：主要诊断依据尿蛋白：主要诊断依据 其他生化指标：层黏蛋白其他生化指标：层黏蛋白P1，型胶原，硫酸乙酰型胶原，硫酸乙酰肝素蛋白多糖，纤维连接蛋白，转铁蛋白免疫球蛋白肝素蛋白多糖，纤维连接蛋白，转铁蛋白免疫球蛋白等等 反映肾小管功能障碍的标志物：包括反映肾小管功能障碍的标志物：包括2微球蛋白，微球蛋白，视黄醇结合蛋白，视黄醇结合蛋白，1微球蛋白，尿蛋白微球蛋白，尿蛋白-1 尿酶检测尿酶检测 肾活检病理学诊断肾活检病理学诊断 肾小球滤过率和肾脏体积测量：早期肾小球滤过率和肾脏体积测量：早期GFR，肾脏体，

7、肾脏体积积 ，后期，后期GFR 4.糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治 三级预防三级预防 一级：阻止早期一级：阻止早期DN的发生的发生 二级：阻止早期二级：阻止早期DN临床临床DN 三级：阻止已确定的临床三级：阻止已确定的临床DNESRD 主要措施主要措施 控制血糖控制血糖 控制血压控制血压 定期监测及时发现微量清蛋白尿定期监测及时发现微量清蛋白尿 系统教育、监测、治疗糖尿病系统教育、监测、治疗糖尿病 避免肾损害药物应用避免肾损害药物应用 适时透析或胰肾联合移植适时透析或胰肾联合移植治疗治疗饮食治疗：低蛋白饮食治疗：低蛋白+酮酸饮食治疗酮酸饮食治疗控制血糖控制血糖降压治疗：降压治疗：ACEI、A

8、RB首选首选调脂治疗调脂治疗肾功能不全治疗肾功能不全治疗 从临床从临床DN期开始低蛋白饮食治疗期开始低蛋白饮食治疗 肾功能正常肾功能正常DN病人病人 饮食蛋白入量为饮食蛋白入量为0.8g/kg/d 肾小球滤过率下降后肾小球滤过率下降后 饮食蛋白入量为饮食蛋白入量为0.6g/kg/d 2003年年ADA对对DN病人低蛋白饮食治疗的建议病人低蛋白饮食治疗的建议1.每日进食蛋白质每日进食蛋白质0.6g/kg，同，同时服用复方时服用复方a酮酸酮酸/氨基酸制剂氨基酸制剂2.保证每日热量达保证每日热量达3035Kcal/Kg以避免发生营养以避免发生营养不良不良糖尿病肾病糖尿病肾病低蛋白营养治疗方案低蛋白营

9、养治疗方案蛋白入量蛋白入量l从临床肾病期开始从临床肾病期开始，即应减少饮食蛋白，推荐，即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量蛋白入量0.8g/kgdl从从GFR下降下降开始开始，应实施低蛋白饮食，推荐蛋应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量白入量0.6g/kgd。糖尿病肾病糖尿病肾病营养治疗实施方案营养治疗实施方案热量摄入热量摄入实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于303035kcal/kg d35kcal/kg d肥胖的肥胖的2 2型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可减少型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可减少250250500 kcal/d500 kcal/

10、d），直至达到标准体重），直至达到标准体重由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺热量往往只能从由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用其它营养素其它营养素 各种维生素及叶酸应充分补充各种维生素及叶酸应充分补充 磷入量应限制在磷入量应限制在800mg/d800mg/d以下以下( (最佳入量为最佳入量为500mg/d500mg/d) )治疗面对的主要问题 肾功能进行性的丧失（肾功能进行性的丧失（GFR） 大量蛋白尿大量蛋白尿 伴发的高血压伴发的高血压 血糖控制血糖控制/胰岛素

11、抵抗胰岛素抵抗 血脂紊乱血脂紊乱 由无法排泄的代谢产物由无法排泄的代谢产物 的积聚所引起的的积聚所引起的尿毒症症状尿毒症症状对糖尿病肾病病人低蛋白饮食的顾虑对糖尿病肾病病人低蛋白饮食的顾虑1. 增加胰岛素缺乏或胰岛素抵抗病人发生增加胰岛素缺乏或胰岛素抵抗病人发生营养不良的危险性营养不良的危险性2. 为了维持理想的热卡摄入量而增加碳水为了维持理想的热卡摄入量而增加碳水化合物的摄入，从而使血糖的控制更为化合物的摄入，从而使血糖的控制更为困难。困难。糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因任何一个国家通过透析、肾移植也只能解决一小部分患者的问题任何一个国家通过透析、肾移植也只能解决一小部分患者的问题DN重在预防，定期监测，早期发现，早重在预防，定期监测，早期发现，早期治疗，控制血压，血糖在理想水平期治疗，控制血压，血糖在理想水平谢谢！谢谢！