慢性阻塞性肺疾病人群随访服务记录表1-3-5.docx

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1、慢性阻塞性肺疾病人群随访服务记录表姓名：性别：年龄：身份证号：电话:项访E期年月日年月日年月日旗访方式1n2*,1门诊2家庭3电话1门诊2家收3症状1.f吸困堆2.喘息3.胸角4.咳嗽5.咳痰6.发热7.全身不适,失眼.嗜摩、族乏.林和、意识不清等/（填写编号）/a（Ifi写一号）/a（填写箱号）其他：箕他：其他：体征口吞紫指外周水肿呼吸颊华血压心率体或身高体更指数苴氧憎和度其他心电图尿酸血脂（高兴度脂蛋白.低密度脂蛋白、胆固瞥、甘油三曲）活生方式日我烟量（支）日钛酒量（两/运动次/周分的次次/周分钟/次次/周分的次心理调祭1良好2藏3蒙1良好2救3$1良好2一赦3差连医行为1良好2-a3差1

2、良好2-3差1良好2一妆3差合井疝1.心it管疾病2.#松3.焦虑抑郁4.5 .高血压6 .糖屎猜7 .高脂山症8.无/（填耳搦号其他:/（填写娴号）其他：/（填写编号）其他：问卷CAT评分mMRC许分普通能FEVIFVCFEVI/FVCFEV1.占我计值%支气管舒张试脸FEVIFVCFEV1./FVCFEV1.占玉计值%结果：I,阳性2.阴性性梏急加重风法升.1 .急性加重史2 .合并立3 .肺功能异常4 .控制不佳5 .无以上情况口口口口（以写编号）若有急性加重史，请填巧其次口口DO（就写线号）若有急性加重史，请填0扶次口口口（就写编号）若有急性加重史，请填石共次药物依从性I规律2间断3不

3、服药I规律2同断3不服药I规律2仅断3不股跖药物不良反应1无21.无21无2有用药情况药物名称1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次药物名称2用法用量H次每次每EI次每次每日次每次药物名称3用法用量每日次次每日次每次等日次每次其他药物用法用量每日次每次每日次每次每日次每次共他治疔家庭氧疗。日小时，iftf1.每日小时，氧流量1.每日小时.氯流量1.副作用1无2有副作用1无2右副作用1元2有无创吁吸机使用每3小时每S小时每日小时副作用I无2行副作用I无2有副作用I无2行此次随访分类I控制漏急2控制不漏意3不良反应4并发疵I控制漏慰2控制不满意3不良反应4并发症I控制请惠2控制不漏意3不良反应4

4、并发症转诊原因机构及科别下次随访日期及访医生祭名*急性加堂风险评估:满足以下任意一条的慢阻肺扁患者,说明具有急性加支风除1.息性加成史过去I年发生NI次中度急性如重（使用抗生素或口服糖皮质激素）或过去I隼发生N1.次重度急性加童（住院，急诊）2 .合并症I）哮喘成哮喘样特征：以喘息为主要症状：听诊闻及哮吗音；肺功能变异度大；过敏合并新褴（3）台并心血管疾病3 .帏功能界常FEV1.%ftit*50%H-V1.下降速率N40m*4 .控制不佳：既往发入制剂治疗，仍有症状如重或运动耐量下降症状加重：日常活动性唆堂.噗痰.唠/憋气等任意症状加重或无明显改善运动耐量下降：平地快步走/爬坡/爬楼梯座管喷不上气.富要停下股息