成人社区获得性肺炎基层合理用药指南及社区获得性肺炎诊疗新进展.docx

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1、一、疾病概述(一)定义成人社区获得性肺炎(Communityacquiredpneumonia,CAP)是指在医院外罹患的肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。(二)诊断与鉴别诊断1.诊断标准：(1)社区发病.(2)肺炎相关临床表现：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血：发热：肺实变体征和/或闻及湿性啰音：外周血白细胞计数10乂109人或4乂109儿.伴或不伴细胞核左移。(3)胸部影像学检查显示新出现的现片状浸润影,叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合(1)(3)及

2、(2)中任何1项，并除外肺结核、肺部肿痛、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断“2.鉴别诊断：应排除急性气管支气管炎、肺结核、肺部肿描、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺血栓栓塞症、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等其他肺部疾病。(三)重症CAP符合卜列1项主要标准或23项次要标准者可诊断。1 .主要标准：(I)需要气管插管行机械通气治疗。(2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。2 .次要标准：(1)呼吸频率230次/min。(2)合指数W250mmHg(ImmHg=O.133kPa).(3)多肺叶浸润。(4)意识障局

3、和/或定向障碍。(5)血尿索氟27.14mmo1.1.(6)收缩压90mmHg需要积极液体复苏.二、药物治疗原则(一)抗感染治疗CAP治疗需根据忠者病情严重度、治疗场所、年龄、基础疾病等决定初始抗感染药物的使用。具体治疗方案见表1。表I成人社区获得性肺炎的抗感染治疗方案不同人群病如小推荐治疗方案各注首选方案得选方案门诊也/1.无伴发按场：肺炎61球荫、非典型柄炭体、场揖无价发按场：迭审ft发疾-择何奇存索,多西环米仙果3个月内用过抗菌药构：选择阿奇不.选并呼吸珠诺用类a或网侍修素+阿其西2.有作发灰0h(1)制酒I肝炎链球的.灰UW.IK唱曲等2COPD：流形曙业制做、卡他突拉曲.肺炎法理菌等

4、(3)Miu箱意外后俣吸：口腔炳群、珅炎钻矮的等(4)支1管皿然后：肝炎钻球像，厌辄着等5说学后I肺炎植球薄、金黄索+阿奥西林成林/克拉维色）由球窗等Pf悠西林/克拉IftW雏酸俾、呼吸哇访阳类m住院非ICU与上述有伴发疾晒衣病腺体相同选齐头胞由松+选抵左乳维总者阿奇褥索或多西沙星或莫西环索沙51在以下4种IjR症COPr：时炎链球福、沌耍喏U1.H班、卡他选界左欲找沙尼选界头抱曲建仪转恸业的住院莫拉他.金黄色的的球前2.如住ICUr肺炎连球倒、或莫西沙果松+阿奇格上线医ICU患者：革竺阴性杆倒绿假加电削3.并发肺炎的呱检索偿治疔1（症COPDs肺炎!球IS.潦感喑mfttW.k他莫拉苗、Co

5、PD、淹然军团曲国，IfcffiffiTS1.后肺炎、疑有革竺阴性杆荫胞染.有方有素财药肺炎球储JS臭风险注：CoPD慢性阻塞性肺疾病；a呼吸嚎诺酮类包括左氧筑沙星、其西沙星和吉米沙星；（二）其他治疗1 .氧疗与呼吸支持：对有高碳酸血症风险患者，在获得血气结果前，血氧饱和度宜维持在88%92%,2 .咳嗽、咳痰处理：如果以干咳为主，可酌情使用镇咳药物，如右美沙芬等。痰量过多或有脓痰时，患者可能会发生咳痰不畅，需要促进痰液咳出，可予以氨漠索等祛痰药物，以降低痰液黏碉度，有利了排痰.具体治疗药物见表2.表2成人社区获得性肺炎常用药物药物肿类用药指征苜选药物备选跖粉化般药痰液分泌不正常及指账功傥不R

6、京汉索，乙械手航额酸甲司烟储啜药干咳右美沙芬明托维林退热药发热对乙域aI的3 .发热处理：体曲过高时可采用物理降温或使用解热退热药物.具体治疗药物见表2。（三）疗程抗感染治疗一般于退热23dH主要呼吸道症状明显改善后停药，不可以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征.通常轻、中度CAP患者疗程57d非典型病原体治疗反应较假者疗程延长至I（M44|。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至1421t1.三、治疗药物（一）阿莫西林/克拉维酸钾1 .药品分类：B内酹胺类抗菌药。2 .用药目的：适用于肺炎链球菌等其他敏感菌引起的CAP的治疗。3 .禁忌

7、证：对青褥素类过敝者及有其他B-内嵌胺类过械性休克者禁用，对克拉维酸钾过敏者禁用。4 .不良反应及处理：可有恶心、呕吐、腹苦等胃肠道症状，也可能出现失眠、头晕等症状，对症处理或停药后可好转.偶见苕麻疹和皮疹，若发生应立即停药，必要时给予抗过故治疗。若发生过燃性休克，应立即抢救.5 .剂型和规格：本药为史方制剂，阿莫西林和克拉维酸可由不同比例组成（如2：1、4：1、5：1、7：I等），制剂可有片剂、分散剂、颗粒剂、胶囊、注射剂等。剂型及规格较多，此处并未一一列出，仅选取几个作举例说明。（I）片剂：375mg片（阿莫西林250mg片、克拉维酸I25mg片），625mg片（阿莫西林500mg片、克拉

8、维酸125mg片），100Omg/片（阿莫西林875mg片、克拉维酸125mg片）。（2）分散片剂：1875mg/片阿莫西林125mg片、克拉维酸62.5mp片）,2285mg，片（阿莫西林200mg片、克拉维酸285mg片），500mg片（阿莫西林437.5mg/片、克拉维酸62.5mg片）,（3）注射剂（均为5：1）：300mg（阿莫西林250mg、克拉维酸50mg）.600mg（阿莫西林500mg、克拉维酸100mg）,1200mg（阿莫西林100Omg、克拉维酸20Omg）。6 .用法和用量：以阿莫西林克拉维酸总量计。（1）成人：口服：625mg（4：1）/次、2次知,或375mg（2

9、：D/次、3次心感染较重者，100Omg（7：1欹、2次心或625mg（4：I次、3次A1.静脉：1.200mg次、3-4次d（2）特殊人群用药：老年人根据肾功能情况相应调整剂丘：脐带血中浓度为母体血药浓度的1.41.3,不建议孕妇使用：本品可分泌入乳汁，丽乳期妇女慎用或用药期间暂停哺乳。时功能减退者，应根据肌肝清除率（CCr）调整剂量或给药间隔（以静脉给药为例：CCr30m1.min时无需调整:CCr为103（）nWmin时，初始1200mg次,随后600mg次、2次心Ccr1.（）n1.mint,初始1200mg次,随后600mg次、1次AI；阿莫西林可被血液透析消除，需在透析后补充600

10、mg.7 .药物代谢动力学：阿莫西林血清半衰期为O.9O-1.O7h,克拉维酸血清半衰期为09（）1.12h,主要经尿液排泄，可被血液透析清除。8 .药物相互作用：不宜与双硫仑等乙醛脱翅的抑制药合用：与氨基糖件类合用具有协同效应：可降低口服避孕药作用。（二）头抱曲松1 .药品分类：头抱菌素类。2 .用药目的：适用丁肺炎链球菌等其他敏感菌引起的CAP的治疗。3 .禁忌证：已知对头抱曲松及其任何辅料过敏者禁用。对其他头泡储素类抗菌药物过敏者禁用。禁止与含钙的药品同时静脉给药，包括继续静脉输注胃肠外营养液等含钙的液体。新生儿高胆红素血症患者禁用。4 .不良反应及处理：不良反应与治疗的剂是、疗程有关。

11、常见不良反应包括静脉炎、嗜酸粒细胞懈多症、白细胞减少症、血小板增多或减少症、腹泻、皮疹及肝功能异常等。如发生不良反应，应立即停用。首次用药者30min内留院密切观察。5 .剂型和规格:注射用头抱曲松钠，O.25g,0.50g.I.00g2.00g.6 .用法和用量:（1）肌内和静脉给药:每24小时1.0-2.0g或每12小时0.5-1.0g,每日最大剂量4.0go（2）特殊人群用药：老年患者：除非老年患者有善度肾功能和肝功能损害，应用头抱曲松一般不需调整剂量。肾功能损伤患者：肾功能衰竭患者，药物中毒的风险增加。肾功能不全患者肌肝清除率VIomImin时，每日使用剂量少F2.0g时，不需做剂出调

12、整。血液透析消除头抱曲松的量不多，透析后无需增补剂量。肝功能损伤患者：慢性肝成患者使用头抱曲松时无需调掐剂量。严重肝损宙或肝硬化患并应调整剂显。孕期和情乳期妇女使用需权衡利弊.7 .药物代谢动力学：头抱曲松在体内不被代谢，约40%的药物以原形自胆道经肠道排出，60%原形药物主要通过肾小球滤过自尿中排出。半衰期为69h.8 .药物相互作用：静脉输液中加入红霉素、四环素、两性募素B、血管活性药物、苯妥英钠、氯丙嗪、异丙嗪、维生亲B族、维生素C等时将出现浑浊.应用头花曲松期间，饮酒或应用含乙醇的药物时，个别患者可出现1双破仑样反应”。（三）阿奇瑶素1 .药品分类：大环内相类。2 .用药H的：适用于肺

13、炎链球菌、流感嗜血杆菌以及肺炎支原体等非典型病原体所致的CAP的治疗。3 .禁忌证：对阿奇毒素、红霉素或其他任何种大环内酯类药物过敏柠禁用。4 .不良反应：服药后可出现腹痛、腹泻、恶心等冉肠道反应，其发生率较红微素低。极少出现头晕、头痛及发热、皮疹等过敏反应。可出现一过性的中性粒细胞诚少、血清氨基转移的升高。较严重的不良反应仃角膜糜烂、重症多形性红斑、中毒性表皮剥脱性坏死、血管性水肿、过敏性休克和重症肌无力。5 .剂型和规格：（1）片剂、胶囊、照溶（片剂、胶囊）：每片或粒O25g（25万单位）。（2）颗粒剂：0.1g包（10万单位）。6用法和用量：口服，饭前Ih或饭后2h服用.整片吞服.（1）

14、成人：口服，常用量第I日，05g顿股，第25日，O.25gd顿服；或0.5gd顿服,连服3d。（2）特殊人群用药：老年人无需调整剂量：妊娠期须权衡利弊,只仃在明确需要使用阿奇再索的情况下才能在妊娠期给药：权衡药物刻了婴儿的潜在强益和风险后,才可在哺乳期妇女中使用本品。7 .药物代谢动力学：本品口服后吸收迅速，23h血浆浓度达峰，生物利用度约37%。在体内分布广泛。口服后主要以原形经胆道排出。静脉给药后约12%以原形从尿中排出.8 .药物相互作用：（I）与那非那韦合用，可能使阿奇药素血药浓度升高。（2）与口服抗凝药物介用.应严密监测凝血酹原时间。（3）与地高辛合用，可能使地高辛血药浓度升高，应密

15、切监测。（4）与麦角胺或双氧麦角胺合用，可能出现急性麦角中毒，表现为严匝外周血管痉挛和感觉迟钝。（5）与特非那定、环饱毒素、海索比妥和苯妥英合用，可能使这些药物血药浓度升高。（四）左氧氟沙星1 .药品分类：暧诺丽类。2 .用药目的：适用于肺炎涟球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体等非典型病原体所致的CAP的治疗.3 .禁忌证：对喳诺酮类药过敏者禁用。18岁以下儿童及青少年、妊娠期、师乳期妇女禁用左氧氟沙星全身制剂。特殊疾病状态，有重症肌无力史者避免使用：肾衰竭、仃肌犍疾史或肾脏、心脏或肺移植患者慎用。仃QT间期延长、未纠正的低钾血症患者避免使用.4 .不良反应及处理：常见不良反应包括皮疹，目肠道不良反应如腹泻、恶心，神经系统娟头晕、头痛、失眠等。严重不良反应包括心血管系统如主动脉痛或夹层、心脏骤停、QT间期延长、室性心动过速，皮肤不良反应如多形性红斑、S1.eVenZOhnSOn综合征，肝脏不良反应如肝炎、肝衰竭，肾脏不乩反应如急性肾功能衰竭，神经系统如Gui1.1.ain-BarM综合征、周围神经病变