对防止电气误操作的深入反思及改进措施.docx

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1、对防止电气误操作的深入反思及改进措施一、对防止电气误操作的深入反思：长期以来，我们对电气防误操作进行了长期的努力，但是防误操作依然不断发生，这反应出我们对误操作事故的深层次原因和客观规律的认识还是有限的，侦防误操作事故的努力和措施还有很多不足。1 .执行防误组织措施与专业规范存在不足防误组织措施与专业规范是由一定的组织形式和一系列的规章制度组成的，是防止误操作最重要的一道屏障，其作用原理是使操作人员在相关规范的制约和导向卜保持正确的操作行为，从而消除危险因素和防止误操作事故的发生。但由于这一机制唯一的作用对象是人,因而其效能与作用带有很大的不确定性。(1)操作人员在执行、遵守有关规章制度时往往

2、掺有闩己对这些规章制度的主观认知成分，而这种主观认知因各人不同的经历、经验、技术水平和思想素质等因素而异。表现在执章:守制的重视程度、认真程度和严肃性、持久性上的明显差异。例如，有过事故经历的人执章就特别认真；刚参加工作的人因不谙深浅而表现出特有的谨慎：而一些自认为经验丰富技术老到的人则往往表现出不应有的懈怠。即使是同一个人，在不同时间、场合、条件下，在不同的心境、情绪、疲劳程度下执章的认真程度也难免有所不同。(2)规章制度相对于消除误操作危险因素的实际需要来说往往具有很大的冗余度，即误操作危险因素是按个很小的概率出现的，而相应的规章制度则必须事事处处予以遵守。绝大多数情况下，这些规章制度并不

3、能明确地体现它的效能和作用。久而久之就可能给人以错觉，或者错误认识，诱发侥幸心理，从而使执章的认真程度大打折扣。(3)某些规章制度具有一定的局限性。即它只能对一个作业过程(如倒闸操作)做程序的、形式的规范和约定，而难以对这个作业过程所有步骤或环节的效果与质量进行控制。如操作票制度规定运行人员写票后必须进行审票，却难以保证审票人就一定能审出问题来。(4)目前用以防止误操作的各项规章制度还远未达到疏而不漏和尽善尽美的程度。如操作任务或操作票的编写、操作中断或间断的处理、验收或试验操作等至今均无严格的规范可循。另外对于标准操作票，只是针对于一般情况下的操作指导，对于每项具体的操作任务有别于一般情况有

4、其特有的条件和现状，但是目前的操作基本是照搬标准操作票，从而可能产生操作人员对标准操作票的依赖性，久而久之会使操作人员习惯于“有标准票，心里有底，跟着标准票走，这无疑将成为误操作事故得以发生的隐患。由于以上因素的存在，以规章制度为核心的组织措施与专业规范的作用效果是不稳定的。2 .防误操作技术措施的局限性以防误操作闭锁装置为代代的技术措施其效能和作用较少受各种可变因素的影响，在正常工作状态卜.具有相对恒定的作用效果。特别是它能从物理意义上阻止某些危险因素转变为相应的事故，具有直接和强制的作用能力。但是防误装置也不可避免地存在一些局限性、缺陷甚至负面效应，对此必须有清醒的认识。(1)目前已有的的

5、各种防误闭锁装置在功能及作用范围上均具有较大的局限性，例如，机械程序闭锁装置仅适用于简单电气结线，电磁闭锁装置必须通过电动操作回路发挥作用，微机闭锁装置不具备：次操作闭锁功能等等。使其在作用效果上存在一定的死区或盲区。(2)目前已经应用的各种防误操作闭锁装置在其功能、质量、适用性、可靠性等方面还远不够完善，难免存在一些缺陷和问题，使其在某种情况下限制甚至丧失其闭锁功能。(3)和所有机械或电气的装置一样，防误操作闭锁装置同样存在故障概率、维修需求或使用寿命、老化失效等问题，反映为一定的停用概率。(4)防误闭锁装置使用制度不完善或管理不严。防误闭锁装置是防止电气误操作事故的强制性技术措施，当人为的

6、因素造成失误时,只要有完善可靠的防误闭锁装置，也可防止误操作事故的发生。但是实际操作中经常发生盲目解锁，不按规定使用总母钥匙，甚至将锁破坏，使防误闭锁装置不能完全发挥作用造成误操作。(5)由于装置本身存在的某些缺陷、使用不当或设计上的不合理,在一定的条件下会产生一些负面效应，甚至成为新的误操作危险因素而导致严重后果。例如机械程序锁经常因锈蚀而打不开，以致操作人员常常不得不将其砸开。一旦操作人员走错间隔就有可能误认为“锁不好”而引发误操作。乂如，一些微机防误闭锁装置设置提示、显示、语音、操作引导等功能，3 .造成误操作的人的因素人是具有高等智慈的生物，以无可比拟的思维能力和创造力改造世界和创造历

7、史，但是人的知识背景、意识状态、习惯、判断和情绪常常会左右人的行为，所以人也会经常发生一些硫忽、错误、错觉以及行为偏差。这些生活中司空见惯的现象一旦出现在电气操作中，便会成为引发误操作事故的危险因素。(1)人对事物的感觉与反应的“模糊”性，是人们在生产、生活中产生错误的重要根源。反映在电气操作中，如听错调度命令、误解操作内容、错用操作工作票、写错设备编号、看错设备名称等错误或者在获得、传递、复制有关信息过程中产生误差，从而成为误操作的危险因素。(2)在电气操作中有许多重要的信息因其使用的频率极低或者操作人对该项任务的熟悉程度低,难以对运行人员的大脑反复剌激而成为记忆。因此，某些关键信息的遗忘往

8、往是造成误操作的危险因素之Q(3)人的意织分为主观意识和潜意识两种，正常情况下，人的行为受到主观意识的控制，是人思维的外在表现.此时，人具有很强的鉴别和纠错能力，但在某种情况卜.(即思考、走神或因外界因素干扰、刺激、吸引导致注意力焦点转移)，思维过程会与进行中的行为短行分离。这时正在进行中的行为并不会立即中止而是由潜意识接管。在这个由记忆片断、条件反射和生理本能组成的潜意识控制下的行为往往是极不可靠的，它是一些行为偏差的主要根源。（4）人员技术素质不高，电气设备的倒闸操作要求电气运行人员具有丰富的电气运行知识，熟悉设备、系统和基本原理；熟悉操作和事故处理：熟悉本岗位的规程和制度，必须掌握设备的

9、操作配合以及倒闸操作的技术原则。（5）不遵守倒闸操作的规定，习惯性违章.运行人员习惯性违章操作的表现归纳起来有以下几种：（1）不执行复诵命令：（2）不认真填写与审核操作票：（3）不进行模拟预演；（4）不认真进行监护第诵制度:（5）一次操作多带或少带操作票；（6）不按操作票的顺序进行操作，跳项、漏项或倒项操作；（7）操作中使用不合格的安全用具，没有养成使用前首先检查安全用具的良好习惯；（8）装设接地前不验电或不按照验电“三步骤”执行：（9）无票操作；（10）单人操作；（11）操作前不认真核对操作位置，不核对设备的名称、编号、不核对模拟图：（12）不详细认真做好操作记录；（13）岗拉交接班制不严，

10、交接不认真、不清楚：（14）对操作质量不认真检查：（15）盲目解锁。二、提高防误操水平的途径和措施：上述分析的诸多因素中有些是客观因素，很难排除，有些是主观的可以克服的。导致事故发生的诸因素之间存在多米诺骨牌效应，如右图所示。该模型描述的是一个结束于伤害的致因链，按因果顺序伤害事故的五个因素，环境或管理欠缺促成了人为的失误，人为失误乂造成了不安全的动作或机械、物的不安全状态，最后促成事故。伤害之所以产生是由于前面因素的作用，如果移去某一因素，最终的不期望结果就不会出现。通过对引发误操作的危险因素和激发条件分析，提高防误操作水平可以从以下管理、技术、教育等几个方面研究和探索。1 .制度方面.反思

11、制度、规定培训走过场、纸上谈兵浮于文字缺乏实战的玦点，定期举行针对多发事故的专项检查和培训讨论，举办安全知识竞赛、安全知识演讲会，开展安全论文、漫画、安全警句征集、反事故预演、强化训练等活动，全员参加，养成习惯，形成文化提高全员安全素养。2 .调度方面.加强发令人、受令人及上下级之间的沟通，加强风险提示、工作跟踪和联系，对操作过程实行过程监控和质量控制，以便及时发现和更正操作过程中出现的问题。工作安排时多考虑人的精神、情绪等工作状态，让最合适的人去做最合适的事情，最大限度降低误操作发生的概率。3 .落实安全生产责任制，提高员工的责任感。电气运行人员是设备的主人，是电气倒闸操作的直接执行者，提高

12、他们的安全责任心，充分发挥其主观能动性，才是防止电气误操作事故发生的根本和基础。4 .推广标准化、规范化、程序化操作作业。工序管理、全过程管理是现代化管理的重要组成部分。将倒闸操作从接受操作任务到操作终了汇报的全过程实行工序管理，即可以分为：（1）接受调度操作任务；（2）指定合格的操作人、监护人，并交待操作任务；（3）填写操作票;（4）审核操作票：（5）进行模拟预演；（6）准备操作工具；（7）接受操作执行命令；（8）实际操作；（9）操作后全面复查；（10）操作终了汇报：（U）盖章;（12）做好各种记录；（13）操作评价等工序。这样可以有效的管理过程风险，减少或避免不确定风险因素的干扰。5 .对

13、存在安全隐患的设备进行改造.在易混淆、误操作事故多发频发以及危险性大的设备系统处粘贴安全警示标语，以加强提醒。6 .完善防误闭锁装置。加强防误操作装置的管理，提高对防误闭锁装置的认识；制订切实可行的防误闭锁装置运行维护规程和管理制度，禁止随意解除五防闭锁，加强对防误闭锁装置的维护管理，确保已装设的防误闭锁装置正常运行,真正做到“五防”。7 .风险预控的执行。操作前对系统存在的危险有害因素进行辨识,确定风险级别，并制定预控措施，对风险进行分级掌控管理，贲任逐级负成。8 .定期对发生过的事故和异常进行学习和总结。居安思危，进一步提高职工安全贡任心和自我安全保护意识。9 .加强技术培训，扎实专业基础

14、知识，提高人员素质。人的习惯源于知识的储备，扎实广泛的知识背景可以提高人看问题处理问题的角度和深度，能够更清楚完美的对操作任务进行有效的掌控。10 .实施监护到位制度，严把现场质量关.对于每年的春秋两检和比较重要的操作都必须有专业人员在现场把关，就是一般的操作也应做到监护到位，谨慎操作，3秒思考。填写操作票必须做到“四个对照”，操作时执行“五不操作”。实践证明，实施操作监护到位,严把现场质量关，及时纠正习惯性违章，不仅能有效地防止电气误操作事故的发生，而且对提高运行人员操作水平，缩短操作时间，提高设备利用率具有重要意义。建立安全生产奖罚制度。首先制订严格的、全面的安全生产奖罚制度，奖优罚劣，奖罚兑现。对习惯性违章屡教不改的要重罚，进入安全教育室进行学习反省，直至接受教训再次考试合格方可上岗。对于严格执行规章制度，及时纠正习惯性违章以号作则的人员要进行适当的奖励。养成始终以如履薄冰、如临深渊的态度去对待每一项操作的良好风气。认真执行电气操作千次无差错奖励，不仅可以调动工作枳极性，而且有助于提高安全操作技能。