县级医院院感评价细则.docx

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1、医院感染管理督查评价细则（通用版）（总分100分）（适用于二级及二级以上的医疗机构）一、医院感染质量管理工作督查评价（40分）条目督查评价项目暂查评价要点和分值督查评价方法督查评价得分扣分理由该项得分M医院感染管理的组织体系（共2分）1、成立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员：（05分）2、医院感染管理委员会成员组成符合医院照家管理办法（中华人民共和国纪生部令第48号）第七条要求，建立会议制度，主任委员参加含议,定期研究、协调和解决有关医院感染管理工作的具体问题（至少将半年1次）：（0.5分）3、各临床医技科室有医院感染管理小组中科主任护士长及相关人员组成）.职击明确,制度健全

2、：（Q.5分）4、科级感控组织开展11常院总管理工作，定期召开会议，分析直找本科空院感管理中存在的问触,提出改进措施并督促改进落实。（0.5分）1、访谈医院第染管理管理委员会主任或主管院长,：号查促进院感工作情况.查阅文件资料.2、杳间医院段案管理委员会会议资料及会议记录.3、提问并抽查科室医院感杂管理小组工作记录本及其他相关资料.4、查阅医院中层干部会议院周（月）会、例会记录看医院感染管理工作布祝强调情况。1-2医院感染管理部门设置和人1、设立由医院院长或主管院长直接领&的独立设置的医院感染管理部门，配齐专职人员,定位职责明确：符合医院感染管理办法、医院绯染管理专1、杳何文件资料.2、专职人

3、员人数条目督查评价项目督查评价要点和分成督查评价方法督查评价将分扣分理由a员配侪（共4分）职人员管理办法（试行&和医院感染监测规范的要求。（1分）2、：级医院的医院感染管理都门负货人由中级职称以上（含中级）人员担任,三级医院的医院感染管理部门负责人由副方职称以上含副施）人员担任,按包250张实际开放床位配备1名专职人员.专职人员根据医院实际情况由临床医学、护理、公共T1生、临床微生物等不同专业人员组成：县级人民医院、省（市）级二级医院、；.级医院（含三级综合医院、专科医院及民营医院）应至少配i1名专职感控医师，（1分）3、医院感染管理部门负责人从任医院胞染管理专业不少于2年，连续任职不少于5年

4、。（1分）4、分管院长和医院感染管理专职人员均应参加省级以上医院感染管理专业岗位培训,每2年参加省级以上专业培训课程不少于1次.（1分）应除外兼职或挂职人员，杳阅人力资源部门资料.3、查培训相关证书.1-3医院感染管理的堤章制度（共1分）1、依据医院修染管理办法及有关标准班范要求,结合医院实际及时修订完善医院感染管理各项班电制度.包括：医院感染歌测与报告制度、医院感染暴发报告流程与处置预案、消毒隔离制度、于卫生制度、消毒药械及一次性用品管理制度、道点科室医院皑象管理制度、医院感染管理考核标准、联院超染管理奖惩制度、职业法正处理方案、医疗废物管理制度等；相关部门及人员知晓本部门在医院感染管理中的

5、联贵并切实能行。（05分2、医院感染管理潮门有年度工作计划,实施并评价、总给,体现医院感染管理质量持续改进.0.5分）i5网费料制度落实情况及相关部n履职情况.14医院透柒管理时医院布同和流程的饕求（共I分）1.医院布同、设施和流程符合传杂病及医院惟染预防与控制要求.医院建筑（尤其是虫点部门在新建、扩建或改建前，要求医院感染专职人员参与图纸设计讨论,并有上级业务主管部门的指导意见。（0.5分）2、与医院感染防控有关工程脸收应有医院礴染管理部门的参与.（05分查医院重点部门设计图纸签名留样和内部文件（包括医院感柒管理部门记录）。条I1.督查评价项目督查评价要点和分成督查评价方法督查评价得分扣分理

6、由该项得分1-5医院感染防控知识的培调与教育（共4分）1、有培训责任部门及年度全院各级各类工作人员的医院感染管理相关知识和技能培调计划,培训计划内容详实（目的、对象、内容、形式、时间等）：（1分）2、培训资料记录完整讲义、课件、签到、照片及考椎等）,培训效果的评价、体现培训质状持续改进；（I分3、院感重点科室与普通（&床科室均应有医院感染知识学习培训记录,一般每季度一次：（1分）4.医务人员知晓本年度培训内容.1分）查阅资料，提问.1.-医院感染病例监测（共8分）1、开展全院性医院感染基城雅测（不少于2年，新铤医院至少己开展）：（1分）2、每年至少开展一次现患率调查，有计划、实施、总结及反馈，

7、实杳率96%:（1分）3、落实医院礴染监测规范的要求，开展目标性监测，有监测方案，资料详实、流程规范；1分）4、根据目标性监测中发现的同型,进行原因分析,采取干预措施,体现持续改进的工作思路：（1分）5、医院感染病历中感染相关情况的描述、检杳、分析、诊断、处理、将归等记录详实完整：（I分）6、医院礴染病例细的培养送检率50%：（1分）7、JW定并执行医院感染聚集性发生、暴发及突发事件报告与控制的规章制度和处置预案：（1分）8、按医院感杂爆发报告及处置规冠要求报告处置医院感染暴发事件,在规定时限内逐级上报，及时组织调告和F预，有分析报告及总结。（1分）k查问资料.2、杳阅资料。3、4、查阅资料、

8、记录等.5、6、查5份院感病历.7,8、查发生院感聚集性发生、暴发等事件的资料,无事件发生考察处理能力.条I1.督查评价项目督查评价要点和分成督查评价方法督查评价得分扣分理由该项得分1-7箱毒灭菌管理（共4分）1、落实医疗机构消毒技术规范，医务人员应掌握与其承担工作相关的消毒、灭菌的概念,正确使用清沽消毒物品：（I分）2、正确配制、使用消毒剂：（1分）3、使用中的消毒剂、灭菌剂的监测:消毒剂生物监测1次，季,含氧消毒制剂有效浓度化学监测I次/日：戊二醛等灭菌剂生物监测1次/月，有效浓度化学监测用于口舲、内镜I次/日,其他I次/周:紫外线灯监测：使用日期、场所、时间、累计时间、使用人签名等登记项

9、目齐全;辐照强度监测1次/半年，新灯管须进行辎照强度检测：U分）4、有小型灭曲器的管理利度与流程，灭赭器类型与火曲沏品、时间、程序选择匹配正确,有效果监测.（1分）1、2、3、抽杳2个普通临床科室查后使用、监测情况和记录、报告单.4、抽杏1个小型灭菌器使用科室工作情况与记录资即1-8环境卫生学监测（共2分）1、重点部门、科室（如：手术室、重症医学科、产房、新生儿病房、骨附移植室、Ita透室、介入导管室、口腔科、供应室、母婴同室、消毒供应中心等1环境R生学监利（空气、物衣、医护人员手）I次/季度.（1分2、怀疑感染环发及感染与环境有关时应及时进行相关环境监测.（1分）查2个理点科室的监测资料及环

10、境卫生学检查能力.1.9手卫生规范（共4分）H配备规范和便捷的手卫生设施,应配备洗手设施、干手装置、速干手消毒剂.张贴六步洗手图示.重点部门应配各非手触式水龙头取消块状肥皂洗T-:（1分）2、开展对医务人员手卫生的宣传教闩与培训：（1分）3、医务人员知晓医务人员手卫生规范。操作正确和依从性达50%以上并有持续改进：（1分）4、仃院科两级对手卫生知识知晓率、操作上确率和依从性的Iff导检查.（1分）1、抽查2个临床科室.2、4、查相关资即3、随即抽查考梭46位工作人员.条I1.督查评价项目督查评价要点和分成督查评价方法督查评价得分扣分理由aMOIffi周技术、职业防护与无曲技术操作管理（共2分）

11、1、有符合医院隔禽技术规范*的基本隔岗设施与具体措施，隔离标识清楚；（1分）2、在相应的地点备有适宜的防护用品,包括手套、外科口罩和N95口罩、帽子、隔离衣、防水围耕.必要时配备眼罩、防护面罩等.防护用品符合国家标准：（0.5分）3、医务人员正确落实医院隔离技术规范S中的隔离、防护要求与无菌技术愫作规范。（0.5分）1、2、抽查2个科室（除目除胃、口腔目和感染性疾病科外）的设施、标识、相关用品等配备.3、现场考杳执行情况并提问，1-11感染性职业暴露处理（共2分）h建立并落实感染性职业抹以处理的程序，有处理、报告及追踪等相关记录；（1分2,工作人员了解职业编祎处理方法和规定；（0.5分）3、考

12、查院科两级及时处理职业酬爵事件的能力.（03分在医院正式文件、资料、记录，询问医务人员2人.1-12消毒药械与一次性用品的审核（共I分）1、医院消毒药械和一次性用品管理的正式文件中应有医院爆架管理部门对消毒产品分类目录中的消毒剂、消毒器械、生物折示物、化学指示物、灭前包装物、纳入消毒剂、消毒涔械管理的其他物品、卫生用品以及一次性使用无菌医疗用品的相关证件进行准入审核的内容（05分）2.医院正在使用的消毒药械和一次性使用医疗器械、器具、物品证照齐备，符合管理要求。（05分）查问医院正式文件和资料,抽查临床科室正在使用的消诉剂、消毒器械、卫生用品、一次性用品*一杷1-13积极参与抗菌药物临床应用与

13、多重耐药菌海理（共3分）I、卷，医院抗菌药物管理小组及药事管理与药物治疗委员会：（I分）2、第点做好围手术期抗衡药物管理与多重耐药菌管埋：（1分）3、感颊理部门的医师枳极期加临床感染会诊与抗菌药物施床应用齐询；（1分）查问资料与记录条目督查评价项目督查评价要点和分成督查评价方法督查评价将分扣分理由该项得分1-14医疗废物管理（共2分）1、当地有医疗废狗集中处祝单位的医疗机构，医疗废物严格分炎、收集后，过F医疗废物笆存处的周转箱内，井与医疗废物集中处两单位进行交接登记，记录胞至少保存3年。（1分）2、自行处置的医疗废物能够焚烧的及时焚烧不能焚烧的可采取消毒并毁形后填埋处理.（Q.5分）3、污水处

14、理符合偃疗机构水污染物排放标准ZGB1.sWH2005）的相关要求，有条件的或20张床位及以上的医疗机构应出在污水处理设施，并设专（英）职人员负茹健全制度，明确联员：设备运行正常，药品按时投放、定期进行监测,登记项目齐全,资料保存完整,污水排放符合国家标准.没有条件的或20张床位以卜的基层医疗机构产生的污水、传泰树病人或者聚似传染病病人的挂漫物,应当按照国家规定严格消毒.达到国家规定的排放标准后方可排放（0.5分）查资料,现场查看.二、重点环节医院感染质量管理督查评价（20分）条目查讦价项目，查评价要点和分值IME评价方法得分扣分理由制分2-1手术部位医院感染管理（共4分）1、开展r术部位医院运杂目标性赛控与培训：（o.5分）2、尽量缩出患者术前住院侯手术时间,择期手术患考应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术:0.5分）3、有效控制神尿病患者的固手术期血神水平：（05分）4、正确清洁和准备手术部位皮肤，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，在手术当日再次清洁手术部位皮肤；（0.5分）5、按医疗机构消毒技术规范要求采用合法由效的消毒剂以正输的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消用范用应当符合手术要求；（0.5分）6、如需预防用抗函药物时，手术患者皮肤切开前30分仲,-2小时内或麻肝诱导期给予合理种类和含理剂埴的抗曲药沏，并按情况地加给的次数；（