三级医院绩效考核15项检验质量指标细化解读.docx

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1、三级医院绩效考核15项检验质量指标细化解读我国国家卫生和计划生育委员会于2015年发布临床检验专业医疗质量控制指标（简称质量指标）（箍称2015版质量指标）：2017年，又发布了WS/T4962017临床实验室质量指标（简称2017版北生行业标准）：2019年，国家P.生健康委员会正式将部分质量指标纳入三级医院绩效考核指标体系；2020年，国家卫生健康委员会发布了三级医院评审标准，评审方法由原来的主观定性转变为客观定量，其中最重要的一部分就是重点专业质量指标，临床检验专业采用的是2015版质量指标。国家卫生健康委员会临床检验中心组织了质量指标的室间质量评价（externa1.qua1.itya

2、ssessment,EQ）计划，对提升实验室的质量管理水平起到了积极的推进作用。2015版质量指标是临床实验室质量管理的纲领性文件，虽然对各项指标的定义、计第公式和应用等作了解释性说明，但在具体临床检验实践中，不同实验室对质量指标定义的理解、计尊公式中分子和分母的确定、数据采集与管理、监测周期等均存在较大差异，导致质量指标作为评价不同实验室管理水平的客观指标的准确性难以保证。本文基于2015版质量指标和2017版卫生行业标准，结合工作实际,就如何正确理解和应用15项临床检验质量指标提出建议，供同行参考。对15项质量指标定义的理解与数据采集方法1 .标本类型错误率标本类型错误率=类型不符合要求的

3、标4数同削标本总数100%标本类型错误率是指类型不符合要求的标本数占同期标本总数的比例.临床检验中常用的标本类型有血液、尿液、粪便、白带、脑行液、胸腔积液或腹腔积液、精液等。标本类型错误是指临床医生申请的是某标本的检验项目，而临床科室送检或实验室收到的不是该项目要求的标本类型。如临床医生申请的是血液类检验项目，但临床科室送检或检验科收到的是非血液标本。前处理室或标本接收处的标本核收人员负责数据的采集。首先应设计一个完整的不合格标本记录表，内容应包括患者基木信息、送检科室信息和15项质量指标中规定的不合格标本类型信息。如果实验室信息管理系统(1.aboratoryinformationsyste

4、m,1.IS)支持，也可设计成电子记录表，在发现标本类型不合格时实时记录,每月汇总，汇总数据即为计算公式的分子；分母是当月实验室接收的所有标本，通过1.IS统计获得。2 .标本容器错误率标本容器错误率=采集容器不行合要求的b4数同期标本总数100%标本容舞错误率是指采集容器不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。临床检验中常用的标本容器有各种血液采样管、尿杯、大便盒、各种拭子、各种无菌培养容器等。标本容器错误是指临床医生申请的检验项目和标本采集人员采集的标本类型正确，但使用了错误的标本容器。如，血常规检测采集的血液标本，正常情况下应该使用紫色管（乙二胺四乙酸抗凝采血管），但标本采集人员错误地使

5、用了黑色管（枸椽酸钠抗凝采血管，用于红细胞沉降率检测）或蓝色管（枸椽酸钠抗凝采血管，用于凝血项目检测）；乂如，尿液细菌培养应该使用无菌培养管，但标本采集人员错误地使用了尿常规采样管，这些错误均属于标本容器错误。但粪便常规检测正确的容器是大便采样盒，如果用尿杯采集粪便标本送检，此时既不是标本类型错误，也不是容器错误。乂如，为了提高检验报告时效，某些医院使用血浆样本（肝素抗凝采血管）进行急诊生化或免疫学相关指标检测，但实际工作中针对该项目送检的血清样本（非抗凝采血管）也作让步检验，此类标本不建议纳入标本容器借误。因此，某些检验项目对标本容器要求不十分严格，即便使用错误标本容器，但不影响检验结果时.

6、，一般不应把这种情况判定为标本容器错误。建议在分析不合格标本类型和原因时，应以导致标本不合格的根本原因为依据，如凝血检验借误地使用了紫色管，虽然标本类型均为血液，不属于标本类型错误，但二者使用的抗凝剂类型不同，一个是乙二胺四乙酸，一个是枸核酸钠，严格来说属于标本类型错误，但根本原因是标本采集人员采集标本时使用的采血管（容器）错误，因此应判定为标本容器错误。前处理室或标本接收处的标本核收人员负责数据的采集。可通过不合格标本记录表发现标本容器错误，并实时记录，每月汇总，汇总数据即为计算公式的分子：分母是当月实验室接收的所有标本，通过1.1.S统计获得。3 .标本采集量错误率标本采集量错误率=器喏1

7、00%同W1.标本总数标本采集量错误率是指采集量不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。临床检验标本采集量错误通常是指标本采集量过多或过少，导致检验结果受到影响，如果标本容器中没有检测某项指标所需要的标本，也属于标本采集量错误。如尿液常规检验通常要求留取IOm1.尿液送检，如果留取量过少，会影响检验结果，此时可判定为标本采集量错误；又如血液生化检验，由于检测项目多，标本量采集不够，会导致某些项目无法检测，这也是标本采集量错误；再如，凝血检验通常需要2m1.的标本量，如果采集量过多，会导致标本凝固或部分凝集，此时应判定为标本采集量错误，而不属于抗凝标本凝集。但有些标本对采集量要求不高，如粪便常规

8、检测需要留取35g粪便送检，如果留取量过多不影响检验结果时，不能算作标本采集量错误。前处理室或标本接收处的标本核收人员负责数据的采集。可使用不合格标本记录表，发现标本采集量不符合要求时实时记录，每月汇总,汇总数据即为计算公式的分子：分母是每月实验室接收的所有标本,通过1.1.S统计获得。4 .抗凝标本凝集率抗凝标本凝集率=凝集的标本数同期需抗凝的林本总数100%抗凝标本凝集率是指抗凝标本凝集的标本数占同期需抗凝的标本总数的比例。临床检验中，血常规、凝血、红细胞沉降率、血流变、微量元素、分子生物学检测要求使用抗凝标本，实验室检测人员为了防止胸腔枳液、腹腔积液等标本凝固，有时会在容器中加入适量的抗

9、凝剂。抗凝标本凝集通常是指在标本采集量正常的情况下发生了凝固或凝集，其主要原因有2个：一是标本采集后混匀不充分，二是标本采集管质量有缺陷。如果是由于采样量过多导致的血液凝集，应判断为标本采集量错误，不应判定为抗凝标本凝集。抗凝标本采集量可以参考血浆凝固实验血液标本的采集及处理指南，但该指南虽然明确了与标示量相差10%为标本采集量错误，但在临床检验实践中很难准确判断2m1.采集量10%的误差究竟有多少，建议标本采集管生产企业明确标记出采样量10%的允许误差线。抗凝标本发生凝固时，前处理室或标本核收人员比较容易发现，此时应实时记录。但抗凝标本发生部分凝集的情况下，标本核收人员很难发现。建议检验人员

10、在检验过程中实时记录标本凝集情况，每月将记录的所有凝集标本进行汇总，汇总数据即为公式的分子；分母是同期实验室接收的所有抗凝标本的总数，通过1.IS统计获得。必须明确的是，如果某些项目检测结果不会因标本凝集受到影响,此类标本可不纳入抗凝标本凝集率的计算，如急诊生化或免疫学检验中，为了提高检验报告时效，某些医院使用了肝素抗凝血浆，但实践中针对该项目送检的抗凝标本发生凝固也作为让步检验，此类标本可不纳入抗凝标本凝集率计算。5 .血培养污染率血培养污染率=污柒的血培养标本数同期也培养标本总数100%血培养污染率是指污染的血培养标本数占同期血培养标本总数的比例,主要目的是评价血培养标本采集以及检验操作过

11、程中是否为无菌操作.血液病原学培养是诊断血流感染的金标准，如果血培养标本在采集和检验过程中被污染，发出的错误报告可能会产生严肃后果，甚至危及患者生命。因此，血培养污染监测对提高血培养病原学检查的准确性有重要意义。微生物组检验技术人员负责此类数据的采集。首先要设计一个血培养污染标本登记表，并实时记录，每月汇总，汇总数据即为冲算公式的分子：分母是同期实验室接收的所有血培养标本，通过1.1.S统计获得。但在临床检验实践中，对计算公式的分子和分母并无明确的规定。血培养标本通常采用双侧双管共4个血培养瓶，分子和分母的设定有2种方法：一是以采血部位的总数为分母，每个部位的2个血培养瓶中任何1个污染或2个均

12、污染，即判定为血培养污染；二是以采集的血培养瓶数为分母，分子是污染的血培养瓶数。建议按照血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识的要求，以第一种方法计算血培养污染率。6 .检验前周转时间中位数检验前周转时间中位数=XS)2,n为奇数检验前周转时间中位数=(XS+Xs)/2,11为偶数注：n为检验标本数，X为检验前周转时间(实际监测匚作中增加了第90百分位数)检验前周转时间又称检验前标本周转时间,是指从标本采集到实验室接收标本的时间,检验前周转时间中位数是指将检验前周转时间由短到长排序后，取其中位数。将1组观察值从小到大按顺序排列,位次居中的观察值就是中位数；当观察值个数为奇数时，取处于中间

13、位置的观察值；当观察值个数为偶数时，取处于中间位置的2个观察值的平均数。在2017版卫生行业标准和2020年版三级医院评审标准中，检验前周转时间中位数是指所有标本检验前周转时间中位数，均没有区分门诊检验和住院检验，也未按专业类别进行分类，没有区分急诊检验项目和非急诊检验项目。实验室在统计和分析过程中，如果将全部数据一起计算，就会导致数据的科学性不强，其结果对质量改进缺乏实际意义。国家卫生健康委员会临床检验中心质量指标EQA计划要求按生化、自动化免疫、三大常规和凝血四类检验进行统计分析，我们建议将检验前的标本分为急诊标本、门诊标本、住院标本三大类，分别计算检验前周转时间中位数，更能客观反映临床实

14、际工作情况.检验前周转时间中位数数据可由医院信息系统(hospita1.informationsystem,HIS)和1.IS自动获取,标本接收时间和标本采集时间之间的时间差即为检验前周转时间。实验室应设计一个统计表，按急诊标本、门诊标本、住院标本三大类分别统计检验前周转时间中位数和第90百分位数，实时记录，并保留原始数据。7 .实验室内周转时间中位数实验室内周转时间中位数=Xg)a，n为奇数实验室内周转时间中位数=(XeXsJ2,n为偶数注：n为检验标本数，X为实验室内周转时间(实际监测工作中增加第90百分位数)实验室内周转时间即实验室内标本周转时间,是指从实验室收到标本到发送出检验报告的时

15、间。实睡室内周转时间中位数是指将实验室内周转时间由短到长排序后，取其中位数.将1组观察值从小到大按顺序排列，位次居中的观察值就是中位数：当观察值个数为奇数时，取处于中间位置的观察值；当观察值个数为偶数时，取处于中间位置的2个观察值的平均数。目前，实验室开展的检脸项目较多，专业划分也越来越细，在2017版卫生行业标准和2020年版三级医院评审标准中，实验室内周转时间中位数是所有标本实验室内周转时间的中位数，未区分门诊检验、急诊检验和住院检验，也未按专业类别进行分类，实验室在统计和分析过程中，将全部数据一起计算，其结果对质量改进缺乏实际意义。国家卫生健康委员会临床检验中心质量指标EQA计划要求按生

16、化、自动化免疫、三大常规和凝血四类检验进行统计分析，也不能完全反映实验室的实际情况。建议将实验室收到的标本分为急诊标本和非急诊标本两大类,分别计算周转时间中位数，更能客观反映临床实际工作情况。建议参照急诊检验能力建设与规范中国专家共识推荐的急诊检验项目表的专业类别计算急诊检验标本周转时间中位数；建议按血液、体液、生化、免疫、微生物、临床基因扩增、分子生物学、临床质谱等亚专业分别统计非急诊检验标本（包括门诊和住院患者标本）。这样更有利于发现标本周转过程中出现的问题，以便及时采取改进措施.检验前周转时间和实验室内周转时间是临床检验专业人员为便于改进质量人为划分的，但患者最关心的是标本全过程的周转时间，这是衡量医疗机构服务效率的一个关键质量指标，但20