温的临床研究.9.ppt

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1、春温与临床春温与临床春温的概念春温的概念 春温是由温热病邪内伏而发的急性热春温是由温热病邪内伏而发的急性热病。其特点为起病即见里热证候，临病。其特点为起病即见里热证候，临床常见发热、心烦、口渴、舌红、苔床常见发热、心烦、口渴、舌红、苔黄等表现，严重者可见神昏、痉厥、黄等表现，严重者可见神昏、痉厥、斑疹等。本病多发生在春季或冬春之斑疹等。本病多发生在春季或冬春之交或春夏之际。交或春夏之际。春温的沿革春温的沿革 春温乃伏邪温病。春温乃伏邪温病。内经内经“冬伤于寒，冬伤于寒，春必病温春必病温”，“藏于精者，春不病温藏于精者，春不病温” 是春温的理论基础。是春温的理论基础。 首先提出首先提出“春温春温

2、”病名的宋代医家郭病名的宋代医家郭雍雍 ，但所谓春温是对春季所患温病的但所谓春温是对春季所患温病的总称，也包括感受春季时令温邪而即总称，也包括感受春季时令温邪而即发病的新感温病。发病的新感温病。 直到明初，王安道则明确提出本病为怫热直到明初，王安道则明确提出本病为怫热自内而达于外，故起病即见里热之证，从自内而达于外，故起病即见里热之证，从而揭示了春温的证候机理，并强调治疗以而揭示了春温的证候机理，并强调治疗以“清里热清里热”为主。为主。 清代俞根初在清代俞根初在通俗伤寒论通俗伤寒论中对春温的中对春温的发病部位及证候类型有颇为精辟的阐述：发病部位及证候类型有颇为精辟的阐述：“伏温内发，新寒外束，

3、有实有虚，实邪伏温内发，新寒外束，有实有虚，实邪多发于少阳募原，虚邪多发于少阴血分、多发于少阳募原，虚邪多发于少阴血分、阴分阴分”。 诊断要点诊断要点1、多见于春季或冬春之交、春夏之际。、多见于春季或冬春之交、春夏之际。2、发病急骤，热象偏盛，初起即见里、发病急骤，热象偏盛，初起即见里热证候，有发于气分、发于营分之热证候，有发于气分、发于营分之别。别。3、素体阴虚，病程中伤阴突出，后期、素体阴虚，病程中伤阴突出，后期尤以肝肾阴亏为著。尤以肝肾阴亏为著。4、易出现神昏痉厥证候、易出现神昏痉厥证候 与现代医学的关系与现代医学的关系 发生于春季的流行性脑脊髓膜炎、病发生于春季的流行性脑脊髓膜炎、病毒

4、性脑炎、重症流感等发病即见里热毒性脑炎、重症流感等发病即见里热较重的病证，可参照本病内容辨证施较重的病证，可参照本病内容辨证施治治 。伏邪是否伏邪是否 存在？存在？新感与伏邪有何意义？新感与伏邪有何意义？ 伏邪温病又称伏气温病，简称伏邪温病又称伏气温病，简称“伏邪伏邪”。伏邪温病是指感邪后未即时发病，邪气伏伏邪温病是指感邪后未即时发病，邪气伏藏，逾时而发的温病。藏，逾时而发的温病。 是否能藏伏？是否能藏伏？ 藏伏多长时间？藏伏多长时间？ 是否等于西医潜伏期？是否等于西医潜伏期？ 有何意义？有何意义？从从“伏邪温病伏邪温病”论慢性乙肝的发论慢性乙肝的发病病 慢性乙肝是指感染乙肝病毒慢性乙肝是指感

5、染乙肝病毒 (HBV)超过超过6 个月而未能消除者。我国是慢性乙肝的高个月而未能消除者。我国是慢性乙肝的高发地区，约有发地区，约有1.25亿人为慢性亿人为慢性HBV携带者，携带者，其中其中15 40的的HBV感染者在一生中可感染者在一生中可能发生肝硬化、肝衰竭和肝细胞性肝癌，能发生肝硬化、肝衰竭和肝细胞性肝癌，我国每年由于慢性乙肝死亡约我国每年由于慢性乙肝死亡约3O万例，其万例，其中肝癌死亡约中肝癌死亡约18万例，严重威胁我国人民万例，严重威胁我国人民的健康。的健康。 1、发病特点：现代医学认为感染乙肝病、发病特点：现代医学认为感染乙肝病毒毒 (HBV)超过超过6 个月而未能消除者称为慢个月而

6、未能消除者称为慢性性HBV 感染者。感染时的年龄是影响慢性感染者。感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生化的最主要因素。在围生 (产产) 期和婴幼儿期和婴幼儿时期感染时期感染HBV 者中，分别有者中，分别有90% 和和25%30% 将发展成慢性感染。但这些新生将发展成慢性感染。但这些新生儿和儿童通常不会出现明显的乙肝症状和儿和儿童通常不会出现明显的乙肝症状和体征，而是病情随着年龄而发展，就是成体征，而是病情随着年龄而发展，就是成年感染者也有大约年感染者也有大约40%的人没有任何症状的人没有任何症状和体征。和体征。这符合伏邪这符合伏邪“伏藏伏藏”的特点。的特点。 2、易感人群：中医理论认为

7、、易感人群：中医理论认为“伏邪温病伏邪温病”的发生与正气的强弱、感邪的轻重以及正的发生与正气的强弱、感邪的轻重以及正邪的斗争有关。正如邪的斗争有关。正如内经内经所谓：所谓：“冬冬不藏精，春必病温不藏精，春必病温”、“夫精者，身之本夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温也，故藏于精者，春不病温”。现代医学。现代医学认为婴幼儿是获得乙肝病毒感染的最危险认为婴幼儿是获得乙肝病毒感染的最危险时期，而成年人的乙肝病毒感染率不到时期，而成年人的乙肝病毒感染率不到10%，因为在接触乙肝病毒的成年人中，因为在接触乙肝病毒的成年人中，大约大约95%能够通过其免疫系统自发清除病能够通过其免疫系统自发清除病毒。尽管

8、一些人可能出现症状，但他们大毒。尽管一些人可能出现症状，但他们大多数可以完全康复而不出现并发症。多数可以完全康复而不出现并发症。这符这符合伏邪合伏邪“发病发病”的特点的特点 3、临床症状：现代医学认为，乙肝病毒本、临床症状：现代医学认为，乙肝病毒本身并不直接引起肝脏的损伤。肝细胞的破身并不直接引起肝脏的损伤。肝细胞的破坏实际上是机体对病毒的免疫应答所造成。坏实际上是机体对病毒的免疫应答所造成。由于乙肝病毒持续地复制，刺激机体产生由于乙肝病毒持续地复制，刺激机体产生持续的免疫应答从而造成更多的肝细胞破持续的免疫应答从而造成更多的肝细胞破坏，肝细胞破坏到一定程度则出现临床症坏，肝细胞破坏到一定程度

9、则出现临床症状。其常见的临床表现为：发热、疲劳、状。其常见的临床表现为：发热、疲劳、肌肉疼痛、食欲减退、恶心、黄疸等。肌肉疼痛、食欲减退、恶心、黄疸等。这这些症状完全符合伏邪温病自里而发之些症状完全符合伏邪温病自里而发之“里里热证热证”。即邪气伏藏，逾时而发，发时即即邪气伏藏，逾时而发，发时即表现为里热症状。表现为里热症状。 4、并发症：慢性肝炎是一种进展性疾病，、并发症：慢性肝炎是一种进展性疾病，随着正常的肝组织被纤维化的癍痕组织所随着正常的肝组织被纤维化的癍痕组织所替代，当纤维化严重或广泛存在时，就形替代，当纤维化严重或广泛存在时，就形成肝硬化，并可能发展成为肝细胞癌。而成肝硬化，并可能发

10、展成为肝细胞癌。而肝硬化、肝细胞癌又容易出现多种并发症，肝硬化、肝细胞癌又容易出现多种并发症，如肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征如肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征等。等。“伏邪温病伏邪温病”除了初起即见里热证候除了初起即见里热证候外，也易出现神昏、出血、痉厥证候，后外，也易出现神昏、出血、痉厥证候，后期则以肝肾阴亏为著。期则以肝肾阴亏为著。“伏邪温病伏邪温病”的这的这些证候与慢性肝炎所出现的并发症非常吻些证候与慢性肝炎所出现的并发症非常吻合。合。 我们依据我们依据“伏邪温病伏邪温病”的理论与慢性的理论与慢性乙肝发病的关系，提出乙肝发病的关系，提出“补肾清毒法补肾清毒法”春温的临床证治春温的

11、临床证治 凉膈散证（热郁气分）的运用；凉膈散证（热郁气分）的运用； 清营汤证（热入营分）的运用；清营汤证（热入营分）的运用； 犀角地黄汤证（热入血分）的运用；犀角地黄汤证（热入血分）的运用； 加减复脉汤证（肝肾阴虚）的运用。加减复脉汤证（肝肾阴虚）的运用。1、凉膈散证的运用、凉膈散证的运用 凉膈散来源于凉膈散来源于太平惠民和剂局方太平惠民和剂局方，主，主治热灼胸膈。证见：身热不已，面红目赤，治热灼胸膈。证见：身热不已，面红目赤，胸膈灼热如焚，烦躁不安，唇焦，咽燥，胸膈灼热如焚，烦躁不安，唇焦，咽燥，口渴，口舌生疮，齿龈肿痛，或大便秘结，口渴，口舌生疮，齿龈肿痛，或大便秘结，舌红，苔黄，脉滑数舌

12、红，苔黄，脉滑数 。 凉膈散（凉膈散（太平惠民和剂局方太平惠民和剂局方） 大黄（酒浸）大黄（酒浸） 芒硝芒硝 甘草甘草 山栀子山栀子 薄荷薄荷 连连翘翘 竹叶竹叶 黄芩（酒炒）黄芩（酒炒） 白蜜白蜜 方中连翘、山栀子、黄芩、薄荷、竹叶清方中连翘、山栀子、黄芩、薄荷、竹叶清泄头面胸膈灼热以治上；大黄、芒硝通腑泄头面胸膈灼热以治上；大黄、芒硝通腑泻热，意在泻热，意在“釜底抽薪釜底抽薪”而治中上；甘草、而治中上；甘草、白蜜缓急润燥。合之共奏凉膈泄热，白蜜缓急润燥。合之共奏凉膈泄热，泻下泻下清上清上之功。之功。按： 我们在临床上经常遇到唇焦，咽燥，口我们在临床上经常遇到唇焦，咽燥，口渴，口舌生疮，齿龈

13、肿痛的患者，西医常渴，口舌生疮，齿龈肿痛的患者，西医常认为其可能与缺少维生素认为其可能与缺少维生素C，或，或B2有关。有关。而温病学认为，这是由于而温病学认为，这是由于“郁火炎上郁火炎上”， 治疗关键在治疗关键在清郁热清郁热。郁火的表现在于：其。郁火的表现在于：其一从里而发，故口舌生疮，齿龈肿痛可以一从里而发，故口舌生疮，齿龈肿痛可以不需要兼有表证；其二可以反复多次发生。不需要兼有表证；其二可以反复多次发生。 对郁火而言，包括上焦的火毒，如果要对郁火而言，包括上焦的火毒，如果要快、狠、好地清除火毒，最佳办法就是上、快、狠、好地清除火毒，最佳办法就是上、下同治，如凉膈散，上用连翘、山栀子、下同治

14、，如凉膈散，上用连翘、山栀子、黄芩、薄荷、竹叶，下用大黄、芒硝，以黄芩、薄荷、竹叶，下用大黄、芒硝，以“釜底抽薪釜底抽薪” 。还有名方。还有名方“黄连上清丸黄连上清丸”也是采用上、下同治法。也是采用上、下同治法。 凉膈散还体现凉膈散还体现“以泻代清以泻代清” 的治疗思想。的治疗思想。 “以泻代清以泻代清” 是清热法的灵活运用，即通是清热法的灵活运用，即通过过“下法下法”来达到清热的目的。既然是来达到清热的目的。既然是“以泻代清以泻代清” ，所以对口舌生疮，齿龈肿所以对口舌生疮，齿龈肿痛的患者来说，是否有大便秘结，并不能痛的患者来说，是否有大便秘结，并不能够决定是否使用凉膈散的根据。够决定是否使

15、用凉膈散的根据。郑郑，男，男，50岁，岁，1946年年11月月3日。日。 时令雨少，咽干心烦，懊恼不安，夜寐时令雨少，咽干心烦，懊恼不安，夜寐欠佳，胸中闷闷不乐。连日来过食酒肉辛欠佳，胸中闷闷不乐。连日来过食酒肉辛辣，昨日发热头晕，体温辣，昨日发热头晕，体温378。今诊两。今诊两脉滑数有力，舌红且干苔黄根厚浮黑。咽脉滑数有力，舌红且干苔黄根厚浮黑。咽红肿痛，大便干结，小溲赤少，自觉灼热，红肿痛，大便干结，小溲赤少，自觉灼热，舌疮作痛，唇焦破裂，面红目赤，有时憎舌疮作痛，唇焦破裂，面红目赤，有时憎寒，口干渴而思冷饮。寒，口干渴而思冷饮。赵绍琴等赵绍琴等温病纵横温病纵横 温邪蕴热在里，热灼津伤，过

16、食辛辣荤腻，温邪蕴热在里，热灼津伤，过食辛辣荤腻，胃肠积滞。热灼胸膈，故心烦懊恼，积滞胃肠积滞。热灼胸膈，故心烦懊恼，积滞不除，则阳明蕴热更甚。不除，则阳明蕴热更甚。 凉膈泄热，兼以通腑。凉膈泄热，兼以通腑。 薄荷薄荷15克克(后下后下)、黄芩、黄芩10克、炒栀子克、炒栀子6克、淡豆豉克、淡豆豉10克、连翘克、连翘10克、前胡克、前胡6克、枳克、枳实实6克、瓜萎仁克、瓜萎仁25克、元明粉克、元明粉15克克(冲冲)、生大黄粉生大黄粉15克克(后下后下)1剂。剂。赵绍琴等赵绍琴等温病纵横温病纵横 1946年年11月月4日二诊：日二诊： 昨服药昨服药2-3小时后，腹痛大便畅通小时后，腹痛大便畅通1次，次，小溲较多；夜间得小汗而睡眠甚佳，心烦小溲较多；夜间得小汗而睡眠甚佳，心烦懊恼皆减，体温懊恼皆减，体温37，憎寒亦除，口干渴，憎寒亦除，口干渴饮皆轻，舌红苔黄根部略厚，咽红减而肿饮皆轻，舌红苔黄根部略厚，咽红减而肿痛亦止，两脉弦滑仍有力，但数象已无。痛亦止，两脉弦滑仍有力，但数象已无。赵绍琴等赵绍琴等温病纵横温病纵横 温邪蕴热，肠胃积滞，药后虽减，但尚未温邪蕴热，肠胃积滞，药后虽减，但尚未除尽