2024心房颤动以外的快速性房性心律失常.docx

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1、2024心房动以外的快速性房性心律失常“要过去临床普遍认为，房性早搏（简称房早）、房性心动过速（筒称房速）等心房颤动（简称房强）以外的快速性房性心律失常并无重要临床意义。但近年来，甑着检测手段的不断发展，越来越多的临床研究发现，房早、房速等除房颤以外的心房异位活动与脑卒中的风险相关，并可能进一步导致死亡率升高。同时，此类房性心律失常的发生次数与房颤、缺血性脑卒中等不良事件发生率之间存在正相关，其机制可能与亚临床心房心肌病的介导作用有关。对该类心律失常的临床临界值和室上异位活动，目前仍无明确定义。因此，通过动态心电图等手段、遵循规范化流程，对房殿以外的快速性房性心律失常进行规律检测和处理至关重要

2、。本文介绍此类房性心律失常与心源性脑卒中的关系，以及对此类心律失常的检测在心源性脑卒中评估中的作用。关健词房性早搏；房性心动过速；心房心肌病；心源性脑卒中心房撅动（简称房颜）以外的快速性房性心律失常被认为是一种发作频率殖若患者年龄增长而升高的临床常见的心电现象，以前被认为是一种良性的心电图表现。但因房性早搏（简称房早）、房性心动过速（简称房速）等快速性房性心律失常与房颤的发生密切相关，与房颤相关不良预后（脑卒中）也高度相关，因而有学者提出了三种主要观点：第种，频繁的房早和房速有可能发展为房颤，从而导致脑卒中和死亡风险增加；第二种，房速的发生发展与心血管疾病的传统风险因素如高血压、肥胖、吸烟有关

3、；最后一种，频繁的房性心律失常本身可能是心房心肌病的标志，这与房儆的发展和脑卒中风险的增加直接相关。房早、房速与房颤或脑卒中的发生风险之间存在正相关，这进一步说明对除房颤以外的快速性房性心律失常检测的重要性，甚至可以根据房早的频率确定哪些患者需要接受更严格的房颤检测，进而在没有检测到房颤的情况下进行抗凝和(或)射频消藻治疗以改善预后。本文将介绍房颜以外的快速性房性心律失常与脑卒中的关系及其检测策略、相关治疗和研究进展(图DoC4;J：正”中)图1心房心肌病的概念及其与房修、房早和脑卒中的关系1、房以外快速性房性心律失常的病理生理学房早常继发于触发活动，在心房肌细胞动作电位延长的情况F,房早常继

4、发于早期后除极；在心率增加的情况下，厉早常继发于延迟后除极。此外，维发F兰尼碱受体2(ryanodinereceptor2,RyR2)功能障碍和肌质/内质网Ca2+ATP的2a通道(sarcop1.asnicendop1.asmicreticu1.umCa2+ATPase2a,SERCA2a)的钙离子摄取减少而引起的细胞内钙离子超载也在触发活动中起着关键作用。心房结构重构(包括纤维化)主要参与心房肌细胞传导速度异常和折返机制，诱发持续住房性心律失常的启动并维持其发生。然而，心房结构重构也通过两种不同的机制参与触发活动的发生。在显著结构重构的情况下，钙超载的异常情况会增加，而且触发活动可以通过心

5、肌细胞-成纤维细胞的直接相互作用而启动。因此，房谶以外快速性房性心律失常主要山心房电重构诱发，但也可能山心房结构重构驱动。自主神经系统(autonomicnervoussystem,ANS)异常在室上异位电活动的发生中起着至关重要的作用。在生化水平上，当神经冲动通过轴突传导到突触小体时，突触前膜因Na，内流引起膜去极化,同时引发膜上Ca?，通道开放，Ca?-进入胞质中，进而引起一系列细胞活动。交感神经系统和副交感神经系统都通过升高瞬时性钙电位和降低动作电位阈值来参与房颜以外快速性房性心律失常的发生。心房腔主要在马歇尔静脉水平通过神经节状从和左心房脊受到ANS的高度支配。在动物模型中通过对ANS

6、丛进行消融可以减少房鲸以外快速性房性心律失常的发生。ANS的异常似乎通过结构重构参与厂房早的病理生理过程，并且不受肾功能减退和血压变化的影响。此外，急性炎症也是房早的主要危险因素。发生在术后的炎症和能使氧化应激增强的慢性炎症也与房早的病理生理过程相关。2、房以外快速性房性心律失常与房的关系2.1 房早与房的关系包括房儆在内的大多数室上性快速性心律失常，是由单个或连续的房早触发的。房早的起源部位在房豌的发生中起着关键作用。1998年首次报道引发房颜的房早大多数起源于肺静脉。尽管在房颤患者中有一半被记录到在肺静脉以外部位的房早，但来自肺静脉部位的房早更容易诱发房颤，MENG等调杳了频发房早和房颤之

7、间的潜在关联，对使用动态心电图作为检测手段的5项研究进行荟萃分析表明，频发房早使房颜的发生率升高。对一些将房早作为二分类变量的研究进行荟萃分析后发现，频发房早的患者，房频的发生风险增加了3倍。综上，频发房早患者发生房颤的概率会升高。然而许多原始研究对于频发房早的定义存在显著差异，从而阻碍了明确的关于“频发房早对房前发生率及其他心血管结局潜在影响的结论及频发房早通用截止点的建议的产生。荟萃分析显示，频发房早与房颤的发生率升高相关；且在单变依(OQ2.15)和多变量(OQ1.5)分析中，频发房早也与全因死亡率有关。2.2 房速与房的关系正常人群中关于房速的流行病学资料十分有限。异位自律性房速通常见

8、于小儿，而健康青年人群非持续性房速的发生率约为2%。芬丝的一项研究发现，在3554名申请E行员执照的青年男性中，12号联常规心电图检杳发现12例(034%)异位自律性房速，均无症状；同期在当地两家大学医院3700例有症状的心律失常门诊患者中，发现17例(0.46%)存在异位自律性房速，YAMADA等对5342例无房颜或脑卒中病史且方24h动态心电图资料的入组研究对象进行9年随访调查，发现有短阵房速的患者新发脑卒中和新发房颤的发病率均明显高于无短阵房速的患者(P均V0.001)o2.3 心房扑动与房的关系心房扑动(简称房扑)是种常见的快速性房性心律失常。房扑的发病率随若年龄增K而升高，男女比例约

9、为2.5：1。由于房颤和房扑在危险因素上有很大的重合性，且两者的发生机制有一定类似性，因此大部分研究将房扑和房颤视为可互换的诊断。3、房以外快速性房性心律失常与脑卒中的关系房鲸以外快速性房性心律失常的发生与不同的危险因素相关，如衰老、冠心病、心力衰竭、结构性心脏病、血脂异常、慢性阻塞性肺疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停等C房早十分常见，并且随着年龄的增长，发生房早的次数也会增多。使用24h动态心电图对50岁以上普通人群进行横断面分析发现，99%的参与者每天至少发生一次房早，而每小时增加的房早数由50-55岁人群中的08(0.41.8)增加到A7。岁人群中的2.6(1.26.5)。此外，患有心血管疾病的

10、个体每小时发生的房早数量是非心血管疾痛个体的2倍。相较于以房早计数作为预测脑卒中等不良事件的截点，房速截点的确定更为复杂，涉及频率、持续时间、发作阵数等指标。MoST研究随访了312例植入心脏起搏器的患者27个月，将仪器检测到的心房率180次min且连续出现10次以上的情况定义为心房高频事件。心房高频事件持续时间5min的患者脑卒中发生率和房颤发生率均明显升高。在讨论房速截点的一项样本用较大的研究中，随访了45d内植入除颔器或起搏器的无房独病史的患者2年，发现只有长时程房速(单个导联只记录到房速的开始而未记录到终止，一般持续时间15-20S)与2年内的不良事件如脑卒中、短暂性脑缺血发作(tra

11、nsientischemicattack,TIA)发生明显相关。也有其他研究指出房速持续时间1h/d是脑卒中的预测因子。但上述研究均采用了植入型装置来记录心房高频事件，无法准确分辨房颤、房扑及房速。未来仍需更多的研究对房速负荷进行相对统一的分类。3.1 房早与脑卒中的关系一项研究发现，频发的房早是缺血性脑卒中发生的预测因素(0R22O254),而且似乎是独立相关的(调整后的QR1.41-2.23)因素。这种关联不但在普通人群中存在，而且在病因未明的缺血性脓卒中患者中依然成立，并且这种关联在女性中更加明显。B1.N1.C1.等前暗性随访了678例没有心血管疾病、房颤、脑卒中病史的患者6.3年,发

12、现基线时48h动态心电图检测到房早的患者脑卒中风险高于未检测到房早的患者。另外在MENG等的系统回顾和荟萃分析中也发现，频发的房早使心源性脑卒中发生风险增加了2倍。TODO等回顾性分析了224例有24h动态心电图记录的缺血性脑卒中患者，发现隐源性脑卒中及有房豌病史的心源性脑卒中患者的房早数盘及频发房早发生率均明显高于非心源性脑卒中患者。REGARDS研究采用常规心电图对22975名基线时无脑卒中的研究对象进行检测，发现房早与心源性脑卒中的风险增加相关。3.2 房速与脑卒中的关系B1.ACK1.E等对1595名有动态心电图资料且无房颤或脑卒中病史的受试者进行9年随访，发现有短阵房速的患者脑卒中发

13、生率比无短阵房速的患者明显升高(11.4%vs.8.3%,尸0.001)。ROONEY等对565例无房颤的脑卒中患者进行48h动态心电图检测，发现房速与脑卒中再发、TIA等脑血管事件独立相关。目前大多证据表明，房速与脑卒中事件相关。TRENDS研究对有栓塞病史旦有植入型心电检测仪的患者进行亚组分析发现,约有26%的患者中可以检测到房速，但是如果仅使用24h或48h动态心电图记录，仅有3%的患者中可以识别出房速，即使再延长检测时间，也无法达到植入型心电检测仪的检出率，因此，使用植入型心电检测仪研究房速与脑卒中的关系可能更具可信度，这对检测提出了更高的要求。3.3 房扑与脑卒中的关系RAHMAN等

14、明确区分了房扑和房做的概念，通过对房扑病例进行嵌套病例对照设计，即在同一基线检查中按年龄2岁和性别匹配最多5个房做病例和5个对照病例，在对10330名个体进行平均(330122)年的随访调查期间，发现共有126名参与者出现房扑，其中112名参与者符合纳入标准(14名因基线检杳不完整而被排除)，2003名参与者出现房觐，此研究发现与对照病例相比，发生房扑的参与者发生房颤、心肌梗死、心力衰喝、脑卒中和死亡的风险显著增加。GU1.A等对9339例患有典型房扑但无房顺病史的成年人进行了一项长达3年的回顾件.队列研究，将符合条件的7248例患者与一股人群受试者进行1：1匹配，其中，40.4%的房扑患者和

15、3.3%的匹配普通人群发生房颜(RQI22,AOQ（三）;4.1%的房扑患者和1.2%的普通人群发生脑卒中(RQ34,P0.001)o结果表明，孤立性房扑患者发生房颤和脑卒中的概率高于一般人群。一项荟萃分析显示，房扑与血拴栓塞风险增加有关，其中4项研究报告了血栓栓塞的K期风险，这些研究表明持续性房扑的年事件发生率约为3%。上述研究均提示房扑与房鲸、脑卒中等临床不良事件相关。4、房以外快速性房性心律失常的抗凝治疔4.1房早数量与心血管事件覆后及抗案治疗的关系在大多数有关房早和相关心血管结局的研究中，24h或48h动态心电图是最常用的检测方法。尽管常规12导联心电图、15S心电图、2min心电图、

16、运动试验连续心电图和多导睡眠检测连续心电图也被用于检测，但动态心电图检测仍是目前最可靠的评估房早发生频率和对相关心血管结局进行预测的方法。在所有使用心电图检测房早的研究中，任何房早的存在都被定义为暴露，而在使用动态心电图检测的研究中，频发房早的定义非常多样化。MENG等的系统回顾和荟萃分析发现，频发房早被定义为二30次/h或218次/24h,这与既往的研究类似。H1.MME1.REICH等进行的另一项系统综述和普萃分析却未对频发房早明确定义，具体为基于房早发生次数的百分位数（如截止值=上四分位数的下限）或基于队列中预测结果的最佳推导值“HUANG等的系统综述和荟萃分析也发现不同研究对频发房早有不同的定义。ARNAR等的一份共识文件将频发房早定义为500次/24h,这个阈值的证据来源于G1.ADSToNE等的研究。该研究对55岁的隐源性脑卒中