影像学诊断报告书.ppt

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1、 正确书写影像诊断报告书正确书写影像诊断报告书 l书写诊断报告书是影像学科从事诊断工作医师的主要任务,它是病人进行影像学检查所获得的最后结果。而这一结果与以后临床治疗方案的选择和治疗计划的制定密切相关 l了解、熟悉和掌握书写影像诊断报告书的原则和具体步骤非常重要,可避免漏诊和误诊,从而保证了诊断质量 充分做好书写前的准备工作(一)仔细审核影像学检查申请单 (二)认真审核影像学图像 集中精力认真书写影像诊断(一)一般资料 (二)成像技术和检查方法 (三)影像学检查表现 (四)印象或诊断 (五)书写医师和复核医师签名(一)一般资料 认真填写诊断报告书上一般资料,其中包括病人的姓名、性别、年龄、门诊

2、号、住院号、检查号、检查部位、检查日期和报告日期,并与申请单和图像上相应项目的内容保持一致(二)成像技术和检查方法 对于所分析的图像,要叙述清楚采用何种成像技术、以何种检查方法获取的。其中,对与图像分析有关的检查步骤、使用的材料,以及检查时病人的状态,要予以说明对于所分析的图像,要叙述清楚采用何种成像技术、以何种检查方法获取的(三)影像学检查表现1关于异常表现 要重点叙述异常表现即病灶的部位,数目,大小,形态,边缘,密度、回声或信号强度,邻近组织结构改变及其与病灶的关系。这些征象是疾病诊断的主要依据 2关于正常表现 应简单、扼要描述图像上已显示但未发现异常表现的组织结构和器官 3其它方面 要注

3、意描述对病变诊断和鉴别诊断有重要意义的阳性与阴性征象(四)印象或诊断 印象或诊断是诊断报告书的结论部分,要特别注意其准确性。此外,还应注意把握好诊断的“度”,既不应诊断不足,也不应过诊书写印象或诊断时的注意点1“印象”或“诊断”与“表现”的一致 2“正常”的影像学诊断 若影像学检查表现的描述中未发现异常 3“疾病”的影像学诊断 4用词的准确性(五)书写医师和复核医师签名 书写医师和复核医师签名为诊断报告书的最后一项内容,不应用计算机打印,而应当用笔手签,以表示书写医师和复核医师对报告内容负有责任不管是X线、CT、MR、超声.所有的影像报告书写都离不开6大要素:1、病灶的部位、病灶的部位:病灶的

4、部位是最重要的为第1要素,是定位诊断的基础,但许多人在写报告常常不写病灶部位。2、病灶的大小和数目、病灶的大小和数目:病灶的大小和数目也是十分重要的,病变的大小、多少往往和诊断有密切关系,同时对于手术是至关重要的。但实际工作中有很多人忘记写病灶的大小和数目。3、病灶的形态、病灶的形态:病灶的形态和病变的性质关系较密切,良、恶性病变病灶形态不同。病灶的形态与病理基础有关,如:渗出-片状、云雾状等;增殖-结节状,斑点状;肿瘤-肿块等.4、病灶的密度(回声、信号):、病灶的密度(回声、信号):密度或回声、信号的基础是病变组织成分,所以病灶的密度或回声、信号反应的是组织结构的重要信息。5、病灶的边缘、

5、病灶的边缘:病灶边缘的与病变生长的方式、病变有无包膜、良恶性有关。6、病灶周围情况、病灶周围情况:病灶周围情况是十分重要的要素,对于病变的定位、定性诊断很有意义,同时为评估病变范围起到关键作用影像报告书写的6大要素举例说明:肺结核球的肺结核球的X线报告线报告:胸部后前位、右侧位片:右上野(第一前肋间)见一个球形病灶,大小为1.7cm2.0cm,边缘光滑;球形病灶密度较高,接近骨质密. 病灶周围见3个斑点状状影。左肺野未见异常。肺门大小、形态、密度、结构无异常。纵隔、心影无异常改变。胸膜未见异常影像,双侧肋、隔角及后肋隔角清晰、锐利。这篇报告就包含这篇报告就包含6大要素大要素 一、正常胸部平片1

6、、正常胸片正常胸片:胸廓对称,肋骨走行自然,未见畸形及骨质破坏。两肺门大小,位置及密度正常。两肺纹理走行自然,未见扭曲及聚拢。两肺野清晰,未见实变及肿块影。胸膜无增厚及粘连。气管居中,纵隔居中,无增宽。心脏形态大小在正常范围内。双侧膈肌光滑,肋膈角锐利。2、肋骨像肋骨像:胸廓对称,肋骨走行自然。片中所示骨性肋骨骨质连续性完整,未见中断影像。二、气管和支气管疾病1、先天性支气管囊肿先天性支气管囊肿胸廓对称,肋骨走行自然,未见畸形及骨质破坏。两肺门不大,位置及密度正常。右肺下野可见一类圆形囊状透亮区,壁较薄,其内未见气液平。气管居中,无增宽。心脏大小,形态在正常范围内。双膈光滑,肋膈角锐利。(与正

7、常肺不同的是右肺下叶,为判断)2、支气管炎支气管炎胸廓对称,肋骨走行自然,未见畸形及骨质破坏,两肺门不大,位置及密度正常。两肺纹理增多增粗,以右肺明显,气管居中,纵隔居中,膈肌光滑,肋膈角锐利。心影形态大小在正常范围。(以右肺纹理增多增粗为主要判断理由)3、慢性支气管炎。肺气肿慢性支气管炎。肺气肿。胸廓呈捅状,肋骨平举,肋间隙增宽,未见畸形及骨质破坏。两肺门大小,位置及密度正常。两肺纹理增多紊乱,肺野透亮增强,肺纹理变细,双肺野清晰,未见实变及肿块影,胸膜无增厚及粘连。气管居中。心脏呈垂位型,心脏无扩大。双侧膈肌变平,肋膈变平,肋膈角锐利。4、支气管扩张支气管扩张胸廓对称,肋骨走行自然,未见畸

8、形及骨质破坏。两肺门不大,位置及密度正常。两下肺纹理增多、增粗、紊乱。并隐约可见多个囊状透亮区。余肺、野清晰,未见实变及肿块影。胸膜无增厚及粘连。气管居中,纵隔居中,无增宽。心脏形态、大小在正常范围内。双侧膈肌光滑,肋隔角锐利。三、肺部炎症1、大叶性肺炎大叶性肺炎胸廓对称,肋骨走行自然,未见畸形及骨质破坏。两肺门不大,位置及密度正常。右上肺大片状密度增高阴影,下缘清楚平直,上缘模糊,余肺野清晰,未见实性变及肿块影。胸膜无增厚及粘连。气管居中,纵隔居中,无增宽。心脏形态、大小在正常范围内。双侧膈肌光滑,肋隔角锐利。右侧位、肺门不大。病变位于右肺上叶,呈一扇形密度增高阴影,前后肋膈角锐利。 2、支

9、气管肺炎支气管肺炎胸廓对称,肋骨走行自然,未见畸形及骨质破坏,两肺门不大,位置及密度正常。两肺下野纹理增多增粗,模糊,并可见沿肺纹理分布的不规则小片状或斑点状密度增高阴影,边缘模糊,以右肺明显,气管居中,纵隔居中,膈肌光滑,肋膈角锐利。心影形态大小在正常范围。3、炎性假瘤炎性假瘤胸廓对称,肋骨走行自然,未见畸形及骨质破坏,两肺门不大,位置及密度正常。左肺下野近心膈角处见一核桃大小球形阴影,密度均匀,边缘光滑。余肺野清晰,未见实变及肿块影。胸膜无增厚及粘连。气管居中,纵隔居中,膈肌光滑,肋膈角锐利。心影形态大小在正常范围。右侧位:肺门不大。病变位于左肺前内基底段。与心影重叠。前后肋膈角锐利。4、

10、急性肺脓肿急性肺脓肿胸廓对称,肋骨走行自然,未见畸形及骨质破坏,两肺门不大,位置及密度正常。左肺下中野可见一大片状密度增高阴影,边缘模糊不表,其内见一圆形空洞,空洞内壁尚光滑,并见一绞宽液平。余肺野清晰,未见实变及肿块影。胸膜无增厚及粘连。气管居中,纵隔居中,膈肌光滑,肋隔角锐利。心影形态大小大正常范围。左侧位示:肺门不大。病变位于左肺上叶前段,前段,前后肋膈角锐利。5、间质性肺炎间质性肺炎胸廓对称,肋骨走行自然,未见畸形及骨质破坏,两肺门阴影增深,增大。两侧肺野内中带广泛性条纹状密度增高影,边缘清楚或略模糊,交织呈网状。其内可见小点状阴影。胸膜无增厚及粘连。气管居中,纵隔居中,膈肌光滑,肋隔

11、角锐利。心影形态大小在正常范围。四、肺结核1、原发型肺结核(支气管淋巴结核)原发型肺结核(支气管淋巴结核)胸廓对称,肋骨走行自然,未见畸形及破坏。右上肺第一、二前肋间见少许纤维索条影,右肺门见拇指头大小阴影,密度欠均匀,边缘欠光滑。左肺未见实变阴影,胸膜无增厚及粘连。气管居中,纵隔居中,膈肌光滑,肋膈角锐利。心影形态大小在正常范围。2、浸润性肺结浸润性肺结核胸廓对称,肋骨走行自然,未见畸形及骨质破坏,两肺门不大,位置及密度正常。两上肺野可见一斑片状密度增高阴影,边缘糊不清,其内见更高密度纤维索索条影,余肺野纵隔居中,膈肌光滑,肋隔角锐利。心影形态大小正常范围 3、浸润性肺结核伴空洞形成浸润性肺

12、结核伴空洞形成胸廓对称,肋骨走行自然,未见畸形及破坏,两肺门不大,位置及密度正常。右上肺野可见一斑片状密度增高阴影,边缘模糊不清,密度不均,其内可见一蚕豆大小透亮区,余肺野清晰,未见实变及肿块影。胸膜无增厚及粘连。气管居中,纵隔中,膈肌光滑,肋膈角锐利。心影形态大小正常范围。4、结核球结核球胸廓对称,肋骨走行自然,未见畸形及骨质破坏,两肺门不大,位置及密度正常。右上肺野可见一球形阴影,约( )X( )CM大小,密度不均匀,其内可见点状钙化,轮廓次清楚,阴影周围见散在纤维索条影,余肺野清晰,未见实变及肿块影。胸膜无增厚及粘连。气管居中,膈肌光滑,肋膈角锐利。心影形态大小在正常范围。 5、干酪样肺

13、炎干酪样肺炎胸廓对称,肋骨走行自然,未见畸形及骨质破坏,两肺门不大,位置及密度正常。右上肺野可见一大片状密度增高阴影,边缘模糊不清,密度不均,隐约可见虫蚀状透亮区,余肺野清晰,未见实变及肿块影。胸膜无增厚及粘连。气管居中,纵隔居中,膈肌光滑,肋隔角锐利。心影形态大小在正常范围。右侧位:肺门不大。病变位于右肺上叶后段。下缘光整,前后肋膈角锐利。6、急生粟粒性肺结核急生粟粒性肺结核胸廓对称,肋骨走行自然,未见畸形及骨质破坏,两肺门不大,位置及密度正常。双肺均匀分布,大小、密度一致的粟粒状阴影,胸膜无增厚及粘连。气管居中,纵隔居中,膈肌光滑,肋膈角锐利。心影形态大小在正常范围。7、慢性纤维空洞性肺结

14、核慢性纤维空洞性肺结核。胸廓对称,肋骨走行自然,未见畸形及骨质破坏,两肺门不大,位置及密度正常。右上肺野可见一大片状密度增高阴影,边缘模糊不表,密度不均,其内可见大小不等的空洞,周围见高密度纤维索条影。胸膜无增厚及粘连。气管居中,纵隔居中,膈肌光滑,肋膈角锐利。心影形态大小在正常范围。右侧位:肺门不大。病变位于右肺上叶后段,前后肋膈角锐利 五、肺肿瘤1、中内性肺癌伴右上肺不张中内性肺癌伴右上肺不张胸廓不对称,肋骨行自然,未见畸形及骨质破坏,右上肺野可见一大片状密度增高阴影,下缘边界清楚,呈凹面向下之弧影,肺门区凸面向下,水平裂呈横“S”改变。右肺门影增大模糊,气管向右侧移位,右上肋间隙变窄。余

15、肺野清晰,未见实变及肿块影。左肺门不大。纵隔居中,膈肌光滑,肋膈角锐利。心影形态大小在正常范围。 2、中央型肺癌中央型肺癌胸廓对称,肋骨走行自然,未见畸形及骨质破坏,左上肺野内带可见一圆形肿块阴影,约( )X( )CM大小,密度均匀,边缘毛糙,左侧肺门稍上提,余肺野清晰,未见实变及肿块影。右肺门不大,胸膜无增厚及粘连。气管居中,纵隔居中,膈肌光滑,肋膈角锐利。心影形态大小在正常范围。左侧位示:肺门增大。病变位于左肺上叶前段,前后肋膈角锐利。3、周围性肺癌周围性肺癌胸廓对称,肋骨走行自然,未见畸形及骨质破坏,两肺门不大,位置及密度正常。右上肺野中内带可见一高密度阴影,约( )X( )CM大小,密

16、度较均匀,边缘有分叶状改变,并可见细小毛刺,余肺野清晰,未见实变及肿块阴影。胸膜无增厚及粘连。气管居中,纵隔居中,膈肌光滑,肋膈角锐利。心影形态大小在正常范围。4、肺上沟瘤肺上沟瘤胸廓对称,肋骨走行自然,未见畸形及骨质破坏,两肺门不大,位置及密度正常。右上肺第一前肋间类圆形高密度阴影,约( )X( )CM大小,密度均匀,边缘不规则,分叶状,余肺野清晰,未见实变及肿块影。胸膜无增厚及粘连。气管居中,纵隔居中,膈肌光滑,肋膈角锐利。心影形态大小在正常范围。右侧位:肺门不大。病变位于右肺上叶尖段密度增高肿块影,前后肋膈角锐利。 5、细支气管肺泡细胞癌细支气管肺泡细胞癌胸廓对称,肋骨走行自然,未见畸形及骨质破坏,两肺见弥漫性结节状阴影,直径2-5CM,病灶边缘境界沿锐利,右上肺野及左上肺野病灶有融合呈小团块状密度影,病灶以下肺较密集。气管居中,纵隔居中,膈肌光滑,肋膈角锐利。心影形态大小在正常范围。6、错构瘤错构瘤胸廓对称,肋骨走行自然,未见畸形及骨质破坏。左肺门处见一直径约( )CM大小球形阴影,边缘锐利似有浅分叶,病灶内隐约可见散在钙化影,余肺野清晰, 未见实变及肿块影。胸膜无增厚及粘连。

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