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文书七上海市XXXXXX非产品样品采样记录编号：被采样人：采样地点：采样方法：采样时间年月日时分采样目的：采样设备或仪器：采集样品名称：采集样品份数：被采样物品或场所状况：被采样人签名：卫生监督员签名：、（章）备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
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