2024年723动车事故调查报告(共18篇).docx

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1、配属上海铁路局上海动车客车段,自杭州站开往福州南站.列车定员1299人,事故发生时乘坐旅客1072人.7月22日23时4分至23日1时30分在杭州动车运用所进行库内检修作业,各项技术拳数及车辆状况均正常.D3115次列车司机何扬,南昌趺路局福州机务段职工,担当D3115次宁波东站至福州南站的伯乘任务.2024年2月25日经铁道部培训考试合格取得动车驾驶证.上车前按规定进行了待乘休息,出勤手续办理合格,酒精检测合格.经调亘认定,司机在永嘉站至温州南站间的作业符合相关作业标准.2.D301次列车及司机.D301次列车型号为CRH2-139E,将组16辆,总长401.4米;配属北京铁路局北京动车客车

2、段,自北京南站开往福州站.列车定员810人,事故发生时乘坐旅客558人。7月23日。时20分至2时10分在北京南动车运用所进行库内检修作业,各项技术参数及车辆吠况均正常.D301次列车司机潘一恒,南昌铁珞局福州机务段职工,担当D301次宁波东站至福州站的值乘任务,已在事故中殉职.2024年6月23日经铁道部培训考试合格取得动车驾驶证.上车前按规定进行了待乘休息,出勤手续办理合格,酒精检测合格.经调亘认定,司机在永嘉站至温州南站间的作业符合相关作业标准.(三)事故相关设备状况.1 .中国列车限制系统(CTCS).车站列控中心、轨道电跖、列车超速防护系统等构成了CTCS.CTCS依据源a要甄Ma应

3、解级分为0-4级(其中CTCS-2级应用于200-250公取/J时梃速干线和高速铁路上,甬温我即采纳该级系统).CTCS-2级分两个子系统,即地面子系统和隼载子系统,地面子系统由车站列控中心轨道电路等设备组成.车载子系统由列车超速防护系统等设备组成.2 .温州南站列控中心设备.温州南站采纳的列控中心设备产品型号为IKD2-T1,由北京全公司与合宁公司合并为合武铁路安徽有限公司,负责合宁铁洛合武铁路安徼段的运音.合OE纽指挥部由上海铁路局于2024年2月在合史设立,在合武战建设过程中,负贡合武线引入合肥枢纽相关工程.(9)沿海佚路浙江有限公司(以下简称沿海公司),沿海公司由上海铁路局和浙江省铁路

4、建设投资总公司共同出港,于2024年成立.该公司负责温福铁路浙江段和雨温铁路的建设和经音.公司下设甬温、温福铁路(淅江段)2个工程建设指挥部,负责再温柔温福佚路(浙江段)项目的工程技术、征地拆迁、平安质景、安排财务和后勤保障等工作.3 .其魄关单位状况(1)中铁第四勘察设计院集丽限公司(以下简额铁四院).铁四院为中国铁建股份有限公司的全资子公司,具有工程设计、工程勘察综合类甲级以及甲级测绘资质.2024年初参与了再混保路的预可行性探讨方案竞选并人选,担当甬温然通信、信号、电力供电、荤引供电(以下统梆四电)系统集成等设计工作.(2)中铁二院工程集团有限责任公司(以下简称铁二院).铁二院为中国中铁

5、股份有限公司的全资子公司,具有甲级工程设计综合资质.2024年9月,参与佚道部姐织的合宁线四嗓成施工忌承包项目招标并中标,担当信号系统工程部分.(3)中铁电气化局集团有限公司(以下简称中铁电气化局).中铁电气化局是中国铁路工程总公司所展的全资子公司,具市铁路工程施工总承包特级、铁路电气化工程专业承包一级.铁路电务工程专业承包一级资旗.2024年3月,中铁电气化局和通号集团组成联合体卷与了甬混线四电臾成施工忌承包项目投标井中标(其中中铁电气化局负去拿引供电系统、电力供电系统和部分四电房屋建筑工程的施工及联合体项目管理和接口协调等工作).(-t)1.KD2-T1.型列控中心设电研发、上道状况.20

6、24年9月,铁道部组织对合鲍(含月巴至武汉,含合肥站)、合宁线(合肥至南京,不含合肥站)进行四电集成施工总承包项目招标.通号集团联合体中标合武戡,选用通号设计院研发的K5B型列控中心设备,站间通信方式为125兆光纤;铁二院联合体中标合宁线,选期晾和利时公司研发的1.KD2-H型列控中心设备,站间通信方式为100红业以太网.由于合武线与合宁线通信要在两线交会的合。巴站互联互通,但两线选用了不同型号的列控中心设备,无法实现相互通信.而合杷站又要与合宁线同时开通,铁道部运输局客专技术部于2024年6月2日组织召开了合宁铁路CTCS-2级列控系统篥成方案研讨会,明暗列控中心设备通信接口运用铁二院中标的

7、合宁线选用的100兆工业以太网标准,要求合肥站的列控中心设备根据与合宁线同类型进行设计比选.此后通号设计院确定起先研发1.KD2-T1型列控中心设备.2024年10月,通号设计院将新研发的1.KD2-T1型列控中心设密发往现场安装;2024年11月,铁道部科学技术国会同运输局客专技术部、基础部组织对d晾和利时公司的1.KD2-H型列控中心设智和通号设计院的1.KD2-T1型列控中心设备进行了技术预审盒;2024年12月26日下发了客运专线列控中W1.KD2-T1.1.KD2-H)技术预审欲看法“科技运2024224号),明确要求在合宁、合武客运专域工程现场试脸和上道运用过程中,不断完善系统功能

8、”.合武安徽公司、合史抠纽指挥部与通号集团商定,根据铁道部科学技术司预审黄6法在合目典邮.2024年12月21日,1.KD2T1型列控中心设备在合肥站上道运用;2024年4月,铁道部运输局(客专技术部、基础部等部门)对合武线改用1.KD2-T1型列控中心设备进行了批复.2024年4月,通号集团联合体中标甬混铁路四耍成施工总承包项目,负责其中通信、信号系统集成施工总承包,投标文件中甬温铁路18个站采纳了仅始过铁道部科学技术司技术预审亘的1.KD2-T1型列控中心设备.二、事故发生经过2024年7月23日19时30分左右,雷击温州南站沿线铁路东引供电接触网或旁边大地,绽开全面搜救,做到搜资一处、标

9、记一处;层层推动,确保不漏一人.至23时左右,救援人员在其次阶段的搜救中,共救出97名被困送检人员(其中桥下地面50名,登靠车厢1名,高架桥面31名,D3115次列车12号、13号、14号车厢共15名).根州铁道部的部署要求,上海铁路局调集了杭州供电段、机务段、工务段和宁波工务段、上海动车客车段、金温公司、铁路公安约1000多人赶往事故现场,并联系温州旁边参加金丽温铁路、杭甬客专施工工程单位调集人员、机械向事故现场去结.21时30分,浙江省政府办公厅通过电话向国务院总值班空和省委、省政府主要负责同志报告了事故信息.正在国外访问的省委主要负责同志接到报告后,马上电话指示,要全力抢救受伤人员、妥当

10、处理事故善后等.时任省政府主要负亮同志马上指派有关分省负费同志先期赶赴事故现场,指导抢险救援工作,并主持召开省委、省政府有关负责同志参与的索急会议,对抢险救援和善后处,等工作进行部署.会后,马上率相关人员赶赴事故现场.省委.省政府等其他负责同志分别赶到省应急指挥中心和省公安厅指挥中心,协调各方力气,指挥抢险救缸作.22时左右,浙江省公安消防总队指挥中心调集百侬合应急救援支队和宁波.台州、金华、加水等5个支队的83名特勤官兵驾乘13辆消防车连夜赶到现场增援.浙江省卫生系统马上启动玉特大灾难事故医疗救治应急响应,省卫生厅主要负费同志带领3支省属医疗队和2万籍升血液紧急赶赴温州,同时调集台州市、丽水

11、市4支医疗队一并赶往温州,参与伤员救治工作.23时20分,浙江省公安消防总队部分官兵到达事故现场;23时30分,丽水、台州、宁波、金华等5个公安消防支队部分官兵接连到达事故现场.23时50分,从桥面D3U5次列车15号车洞再次搜救出1名遇险人员.在此期间国务院国理张德江同志多施铁道部.平安监管总局和浙江省负责同志打电话,传达胡锦涛总书记、温家宝总理等中心领导同志的市期旨示精神,了解事故及抢给救援状况,对实行胡保涛总书记、温家宝总理的更要指示,搞好事故抢险救援和伤员救治等工作提出了要求.7月24日。时15分至1时40分,救援人员又相继从D3115次列车16号车廊口D301次列车5号隼厢救出4名遇

12、险人员;1时40分,再次从D3115次列车15号车厢和16号车厢连接处救出1名被困人员.1时40分,时任浙江省政府主要负责同志带领有关人员到达瀛州,察看现场后,主持召开了有省级相关部门和温州市有关负贡同志参与的紧急会议,成立了抢险救援指挥部,统一协湄指挥救援工作,对抢检救援工作进行部罟,落实了任务分工,并提出了加案现场搜救.全力救治伤员、尽快院敬旅客、妥当安置家麻四条看法.1时50分敢援人员发觉在D3115次列车16号隼厢深处仍有多名被压人员,但由于D3115次列车16号车厢前半部分械D301次列车1号车厢走行部压着,后半部被D301次列车5号车厢压若,必需调用专用机械设备吊开D301次列车1

13、号隼厢走行部5号车厢,才能对D3115次列车16号车厢实施破拆搜救,于是,起先调动专用设密,起吊后再堤开施救.2时40分时任上海佚路局党政主要负责人到达事故现场马上成立了现场救授指挥机构.3时左右,铁道部主要负责同志带领有关负责人到达现场后,浙江省、铁道郃主要负责同志在现场召开了省、部会商会,传达胡诧涛总书记、温家宝总理的重要指示精神,确定成立省部联合敕谖及善后工作指挥部,并下设四个工作小组,明喘了责任分工.4时左右,现场搜救工作接着进行.桥上救援指挥由铁道部一名副部长和平安总监及上海铁路局一名副局长负责桥下救谖指挥由铁道部另一名副部长和温州市一名副市长及上海铁路局另一名副局长负责.此时,有媒

14、体报道:从事故发生到现在的有8个,J谢的时间了,在这8个,J谢里总共迸行了6次人员搜救,到现在为止,整个人员搜救行动是已经结束了,*据此,相关媒体相继作出事故现场停止救援的报道,在社会上产生了在遇难和受伤人员尚未全郃搜救出的状况下已放弃救援的一些争论和质疑.经调亘井亘君采访录像,当时在桥下详细负责搜救的有关负责人说7月25日4时32分,温州南站至永熹站下行线复原供电;5时05分,温州南站至永森站上行线宜原供电;9时31分通车.整个救援过程中,共搜救出260名遇给人员,找到当场死亡的25具遇难者退体.此次事故造成的40名死亡人员当中,有旅客37人、司乘人员3人俱中:男性25人、女性15人;当场死

15、亡25人、送医院途中死亡13人、医治无效死亡2A);172名受伤人员当中,有旅客169人、司乘人员3人(其中:男性94人、女性78人).D301.D3115次列车伤亡人员分布表列车车厢死亡(人)受饬(人)D341155014其他06司乘33D316其他017总计40172浙江省、铁道部主动开展善后工作,根据“一对一”工作要求,特地成立58个5+1+X(即温州市5人,铁路部门1人,遇难人员所在地政府若干人)善后工作小组,全面开展遇雉者家属接待、心理疏导、贻付等工作.在屋个事故应急处JS工作中,也据露出铁道郃对动车组列车运行中发生的出特大事故应急预案和应急机制不完善、应急处置阅历不足,信息发布不刚

16、好又寸有关社会关切回应不精确等问题,引起社会痍疑,造成了负面影响.特殊是简洁根据以往有关事故现场处置方式,在现场挖坑将受损车头和零散部件放入其中打克掩埋,虽被制止,但在社会上产生了不良影响.四、事故缘由和性质事故缘由.经调盒认定,导致事故发生的缘由是:通号集团所属通号设计院在1.KD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱,通号集团作为再温线通信信号集成总承包商短行职责不力,致使为甬温线温州南站供应的1.KD2-T1型列控中心设备存在严竣设计映陷和市大平安能患.铁道部在1.KD2-T1型列控中心设备招投标.技术审亘、上道运用等方面违规操作、把关不严,致使其在温州南站上继站运用,依据事故调资组提出的整改建议,铁道部于8月19日全面整改完毕);对上海铁路局平安生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工平安教化培训状况监督检查不到位.(2)运输局客运专线技术酗司局级机构)的问题.一是对合

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