医院创建等级医院评审工作要点.docx

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1、医院创建等级医院评审工作要点一、全院需要掌握的内容1、科室主任护士长及感控医生、护士掌握科室院感质控小组制度、职责。院感委员会成员掌握院感委员会工作制度及职责。2、科室主任、护士长需熟知本科室院感预防与控制的相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。3、全体员工熟知本部门、岗位院感相关制度及要求。4、院感科近三年所培训的院感相关知识重点内容。5、临床科室医生、护士及检验科、手术室、供应室人员掌握医院感染暴发报告流程和处置预案。6、全院所有医护人员、后勤人员、医技人员、行政及管理人员掌握手卫生相关知识（手卫生定义、六步或七步洗手法、卫生手消毒方法、洗手指证、洗手原则等）。7、手术科室医生、助产士、

2、手术室护士掌握外科手消毒操作及相关知识。8、医生知晓抗菌药物分级使用的原则，手术科室医生掌握I类手术病人抗菌药物使用原则。9、全院医护人员、清洁工人掌握消毒与隔离制度（常规清洁、消毒方法，分级防护制度）。10、全院清洁工人掌握医疗废物分类收集、怎么储存、包装、运送、称重、交接签字及七步法洗手、个人防护措施，掌握病房消毒液配制浓度及正确处置环境。11、全院临床、医技人员掌握医疗废物分类、怎么放置及交接。12、全院临床、医技人员掌握职业暴露定义、预防措施、暴露后处置及报告。13、全院临床医生掌握常见院感诊断标准及怎么报告（呼吸道、消化道、泌尿道、手术切口等）。14、临床科室医护及工人、检验科微生物

3、实验室、药剂科、医务科、达标办、护理部、院感科掌握多重耐药菌病人隔离措施、报告流程及处置办法。掌握耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌的控制措施，15、临床科室医护人员掌握下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。二、重点部门增加内容（在全院知晓的基础上增加）1、新生儿室新生儿室医务人员知晓院感预防与控制制度与工作规范、流程，严格执行手卫生和无菌技术操作技术。2、外科系列、手术室、麻醉科掌握外科手术部位感染预防和控制措施。3、重症医学科工作人员知晓重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。熟悉呼吸机相关性肺炎

4、、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染的预防与控制措施。掌握ICU目标性监测内容。掌握ICU院感高风险危险因素评估及感控措施。4、感染科工作人员知晓传染病防治与医院感染管理相关制度。掌握职业防护（标准防护、分级防护等知识）和职业暴露处置流程。掌握医疗废物废水处理的相关规范（如医疗废物分类、处置流程等）。掌握传染病处置流程。5、检验科工作人员知晓各种传染病职业暴露的应急措施与处置流程。工作人员知晓化学危险品的管理制度、化学品溢出与暴露的应急处置预案。6、供应室重点掌握供应室的“两规一标”（医院消毒中心管理规范清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及灭菌效果监测标准）。7、病理科掌握病理科建设指南掌握废物、废液处理制度及回收流程，职业暴露制度与暴露后处置报告。8、口腔科掌握医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范实施细则。掌握职业防护制度、医疗废物处置制度、用后器械处理要求。9、胃镜室掌握内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）掌握职业防护制度、医疗废物处置制度