羟基磷灰石义眼台植入+结膜囊成形术病程记录首次病程记录查房记录出院记录术后病程记录.docx

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1、首次病程录患者.某某,男性.岁因左眼自幼因外伤后摘除眼球15年于2012年10月9日入我科诊断治疗.一、病例特点：I、忠君为赤年男性,主诉为左眼自幼内外伤后摘除眼球15年.2、既往全身状况良好，否认脑尿病、离血压病史，3、眼部检杳：视力；右眼；1.2/1.0左眼：无光感左眼球凹陷，眼球缺如，球结原充血（土），结膜囊狭窄。右眼轴：2378mn.二、诊断I、左眼结膜囊狭窄：2、左眼球摘除术后,三、母斯依据I1、患者为青年男性，主诉为左眼白幼因外伤后摘除眼球15年.2、既往全身状况良好.否认糖尿病、奇If1.IJK病史.3、眼部检在：比力：右明1.2/1.0左眼：无光感左眼球凹陷,眼球缺如,球结膜充

2、血）,结睽囊狭窄.右眼轴：23.78m.四、整别珍斯：忠者有明确的外伤手术史，一般无需鉴别诊断,可与以下鉴别：先天性小眼球：自幼眼窝凹陷，无外伤史、无限病史。五、治疗计划I1、进一步完善相关术前拉杳，如血常规：2,术前结脱囊消炎：左氧就沙星眼液,3、择期局麻下行作左眼羟基磷灰石义眼台植入+结服囊成形术.签名；2OI2-IO911：30某某主治医师查房录患者入院后某某主治医师查房,仔细询问患者病情并作详细检查后,作出如下指示：1、患者为青年男性.主诉为左眼自幼因外伤后摘除眼俅15年.2、既往全身状况良好,否认越尿病岛血压病史，3、眼部检查：视力：右眼：1.2/1.0左眼：无光感左眼球凹陷,眼球跳

3、如，球结膜充血（土），结膜囊狭窄.右眼轴：23.7,据病史、体征诊断为：I、左眼结腹囊狭窄：2、左眼球摘除术后。症别诊断：患者诊断明确，主要和以下胶别：患者有明确的外伤手术史，一般无需签别诊断，可与以下鉴别：先天性小眼球：自幼眼窝凹陷，无外伤史、无眼病史.治疗原见I：完善常规检查后舞期行作左眼科基磷灰石义眼台植入+结膜囊成形术.记录者签名：主治医师签名：2012-10-912：00某某副主任医师查房录某某副主任医肺查房.患拧诉左眼自幼M外伤后摘除眼球15年,某某副主任仔细询问病史及详细检代I.；.作出如下指示，一、诊断：I、左眼结胶囊按窄：2、左眼俅摘除术后.二、诊断依据：1、世者为青年男性，

4、主诉为左眼自幼因外伤后摘除眼球15年。2、既往全身状况良好.否认脑尿就、高血在精史.3、眼部桧克：视力：右眼：121.0左眼：无光感左眼球凹陷，眼球缺如，理结膜充血（）.结段囊狭窄.右眼轴：23.7811三,三、奖刷惨断，患者有明确的外伤手术史,一般无需鉴别诊断,可与以下鉴别：先天性小眼球：自幼龈窝凹陷,无外伤史、无限病史.四、治疗计划：I、进一步完善相关术前检杳，如血常规：2、术前结腹囊消炎：左氧被沙显眼液，3、损干今口下午在同麻下行左眼羟璃磷灰石义眼台植入+结腹囊成形术，术后抗炎.五、注意事项及“归，做好术前准瞽,排除手术禁忌症：术中操作轻巧，防止痂人有悲心、眼部眼痛等不适主诉：术后加强抗

5、炎治疗,防止感染：因为义眼台二期植入术，术后眼座运动不佳等可能.记录者签名：主任医师签名：术前讨论2012-10-912：10参加人员:某某副主任医师、某某主治医师、某某住院医师、某某护士长主持人：某某副主任某某住院医师报告病历：谈忠者病史特点：1、患者为青年男性，主诉为左眼自幼因外伤后摘除眼球15年.2,既往全身状况良好,否认就尿病、高血压病史.3、眼部检香：视力：右眼：1.2/1.0左眼：无光感左眼球凹陷，眼球豌如，球结腹充血（土），结脱囊狭W。右眼轴：23.78,现代者术前诊断明确，左眼球婆澎，有美容手术指征，拟于今日在局麻卜行A：眼内容剜出+羟基集灰石义眼台植入+结膜囊成形术.术前己予

6、在就氟沙星眼液点眼。木中术后的风险己向患者交代清楚,术后眼座运动不佳等.某某主治医师发言：该患者系左眼球推除术后、结膜囊狭窄,有美容手术指征.无手术禁忌症.同意行作左眼经基磷灰石义眼台植入+结股囊成形术治疗.某某护士长发言：该患者左眼琼摘除术后、结被囊狭窄，诊断明确、术前及术后各项护埋工作已充分准备。某某副主任医师总结发言：该患者左眼球摘除术后、结膜囊狭窄诊断明确，有美容手术指征，术前申谢己批准,手术风险已向患者交代清楚，故拟于今日下午行左腹轻荔陵灰石义眼台植入+结胶囊成形术治疗，因患者结胶囊狭窄.可能需二次再次手术改善可能.记录者签名：术后病程记录2OI2-IO-913：50患者拟于今日下午

7、在局麻卜行“左眼羟基瞬灰石义眼台植人+结族奏成形术”，手术中发现,患者肌锥内已置入眼座.但小.追问病史,患者表示不知.术中拟行义眼台取出，冉植入较大义限台,但发现原义眼介粘连显著、血管化明显,取出困难,患者本人表示再痛难忍,拒绝原义眼台取出,故将手术方式改为：结胶囊成形术，松解痛痕组织,扩大结膜囊腔，手术顺利,术后安返病房，予头泡罐的钠、地塞米松全身抗炎治疗，同时局部加压包扎，术后诊断向术前，注：患者是否有限胀摘筹不适主诉。记录者签名：2012-10-109：00术后第一日查房（某某副主任医师查房）术后笫一天，某某副主任医师查房，患者诉术后术眼轻度胀痛，现疾状慑解“眼部椅查：术眼包扎完好，无港

8、出，播主任指H1.义黑台术后主要防止感染发生，故须加覆抗炎诊疗。i。则鼓予左氧瓶沙星注射液、地底米松等抗炎治疗，术后病情继观.记录者签名：主任医师签名：2012-10-1116：（X）术后第二日查房（某某主治医师查房）术后第二天,某某主治医师查房,患者仍诉术眼轻度诲痛.无其他明他不适主诉.今换药,无明显分泌物，眼座运动尚可,左眼外眼肿胀（+）.球结脱充血（十十）,切口对合好，缝线在位。注意患者结膜颜色，防止感染。患者病情恢更良好，目前治疗不变。记录者签名：主治医师签名：2012-10-1210：（）0术后第三日查房术后第三天查房.患者诉术眼轻度版痛.今换药,无明显分泌物,眼座运动尚可.左眼外眼

9、肿胀（D.球姑腴充血（,切口对合好，战在位。注意患者有无痛痛等不适主诉，注意结膜颜色，防止感染.今治疗原则同前。术后烧情继观，记录者签名：2012-10-1310：（）0强者诉术眼胀痛感较湃有所减轻.眼部检查：左眼外眼肿胀O球结膜充血（+）,切口对合好,继成在位，因病情稔定,无明显格染征象，停头袍曲松钠抗炎治疗，余治疗不变，记录者签名：2012-10-159：00某某副主任医师查房今随某某副主任医帅查房,患者无明显不适主诉。眼部检有：今换药，无明显分泌物，眼座运动尚可，左眼外眼肿胀（+）,球结膜充血（+），切口对合好，缝我在位。某某主任查看轿人后指示患者日前病情快纪可，可予出院，出院医则：I、

10、局部继续用药：典必殊眼液点左眼一天四次：左氧裁沙星眼液点左眼一天三次：典必殊眼高涂左眼每晚睡前一次.2、注意有无眼瘩痛等不适主诉：3、一周内史诊.以后卫诊时间门谬告知：4、随访！记录者签名：主任医师签名：2012-10-1514：00出院记录入院日期：2012-10-9出院日期:2012-10-15入院诊断；1、左眼结胶囊狭窄；2、左眼球摘除术后。出院诊断：1、左眼结朕囊狭窄；2、左眼球摘除术后。入院情况：I、您者为否年男性,主诉为左眼自幼因外伤后摘除眼球15年.2、既往全身状况良好，否认糖尿病、离血压病史.3、眼部检查：视力：右眼：121.0左眼：无光礴左眼球凹陷.眼球缺如.球结膜充血(+),结腴囊狭窄。右眼轴：23.78mm.诊疗经过：入院后完善术前各项检置，无手术禁忌症，手术指征明确，于2OI21OIO行左眼结膑囊成形术，手术过程顺利术中无并发症，术后予妥布毒素地富米松般液、妥布也素地塞米松眼哥局部点用，现患者病情稳定，予出院办理.出院情况：患者无明雅不适主诉。眼部检自：左眼外眼肿胀+).结膜充加+).结膜切口愈合可，缝践在位。义眼座运动尚可。右眼同入院。出院医瞩：1、局部维续用药：典必殊眼液点左眼一天四次；左氧砥沙显眼液点左眼一天三次；典必殊眼耨涂右眼每晚睡前一次.2、注意有无眼疼痛等不适主诉：3、一刷内复诊,以后复诊时间门诊告知：4、随访!医肺签名：