妊娠期高血压疾病指南.ppt

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1、妊娠期高血压疾病诊治指南妊娠期高血压疾病诊治指南 妊娠期高血压疾病诊治指南妊娠期高血压疾病诊治指南 分类一 诊断二 处理三 预防四 管理五 HELLP综合征的诊断和治疗附2分 类妊娠期高血压子痫前期-子痫妊娠合并慢性高血压慢性高血压并发子痫前期妊娠期高血压子痫前期（轻度、重度）子痫妊娠合并慢性高血压慢性高血压并发子痫前期2012版3分类分类妊娠期高血压 妊娠20周后首次出现高血压,收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg,于产后12周内恢复正常;尿蛋白检测阴性。收缩压160 mmHg和 （或） 舒张压110 mmHg为重度妊娠期高血压。 l 妊娠期首次出现高血压，收缩压140 mmHg（

2、1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒张压90 mm Hg。于产后12周恢复正常。尿蛋白阴性。产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。2012版4分类子痫前期-子痫1.子痫前期 妊娠20周后出现收缩压140 mmHg和 （或） 舒张压90 mmHg，且伴有下列任一项：尿蛋白0.3 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值0.3， 或随机尿蛋白 （+）（无法进行尿蛋白定量时的检查方法）；无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：心、肺、 肝、肾等重要器官， 或血液系统、 消化系统、 神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等。l 轻度子痫前期【20152015版已去除该项版已去除该项】

3、 ：妊娠20周后出现收缩压140 mm Hg和(或)舒张压90 mm Hg伴尿蛋白03 g24 h或随机尿蛋白(+)。l重度子痫前期：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。2012版5分类1.重度子痫前期 子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断为重度子痫前期 ：（1） 血压血压持续升高： 收缩压160 mmHg和 （或） 舒张压110 mmHg；（2） 持续性头痛、视觉障碍或其他中枢中枢神经系统异常表现；（3） 持续性上腹部疼痛及肝肝包膜下血肿或肝破裂表现；（4） 肝肝酶异常： 血丙氨酸转氨酶 （ALT） 或天冬氨酸转氨酶 （AST） 水平升高；（5） 肾肾功能受损： 尿蛋白2.

4、0 g/24 h； 少尿 （24 h尿量400 ml、 或每小时尿量106mol/L；（6） 低蛋白血症伴腹水、 胸水或心包积液；（7） 血液血液系统异常： 血小板计数呈持续性下降并低于100109/L； 微血管内溶血（表现有贫血、 黄疸或血乳酸脱氢酶 （LDH） 水平升高）；（8） 心心功能衰竭；（9）肺肺水肿；（10） 胎儿胎儿生长受限或羊水过少、 胎死宫内、胎盘早剥等。6分类2.子痫 子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。7分类妊娠合并慢性高血压 既往存在的高血压或在妊娠20周前发现收缩压140 mmHg和 （或） 舒张压90 mmHg， 妊娠期无明显加重； 或妊娠20周首次诊断高

5、血压并持续到产后12周以后。8分类慢性高血压并发子痫前期 慢性高血压孕妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现尿蛋白0.3 g/24 h或随机尿蛋白 （+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明显增加； 或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何一项表现。l慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿，20周后出现尿蛋白0.3 g24 h或随机尿蛋白(+)；或妊娠20周前有蛋白尿，加周后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少100109L。2012版9二、诊断结合患者病史、高血压、蛋白尿检测及相关辅助检查明确诊断。 病史 1. 注意询问患者妊娠前有无高血压、 肾病

6、、 糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表现， 有无妊娠期高血压疾病史。 2. 了解患者本次妊娠中高血压、 蛋白尿等症状出现的时间和严重程度。 3.有无妊娠期高血压疾病家族史。10解读病史11对于肥胖者注意有无糖脂代谢问题；对于不良妊娠包括流产史、胎死宫内史、早发或重度子痫前期史、不明原因羊水过少史和早产史，以及早孕期胎盘后出血等，注意有无自身免疫性疾病或高凝等血液系统疾病；对于没有进行规律产前检查的孕妇，尽量获得所有的检查记录，从中查找是否存在预警信息，包括体重、水肿、宫高、血压、蛋白尿及血小板等化验指标的动态变化；注意妊娠后的饮食环境等不良状况，从而判断发病诱因和病程时限，酌情扩展相关检查。二、

7、诊断 高血压的诊断 1.血压的测量： 测量血压前被测者至少安静休息5 min。测量取坐位或卧位。注意肢体放松， 袖带大小合适。通常测量右上肢血压， 袖带应与心脏处于同一水平 2.妊娠期高血压定义为同一手臂至少2次测量的收缩压140 mmHg和 （或） 舒张压90 mmHg。12二、诊断 高血压的诊断密切随访：若血压低于 140/90 mmHg， 但较基础血压升高30/15 mmHg时， 虽不作为诊断依据却需要密切随访。确诊高血压：对首次发现血压升高者， 应间隔4 h或以上复测血压， 如2次测量均为收缩压140 mmHg和 （或）舒张压90 mmHg诊断为高血压。严重高血压：对严重高血压孕妇收缩

8、压160mmHg和 （或） 舒张压110 mmHg时， 间隔数分钟重复测定后即可以诊断。13二、诊断 蛋白尿的检测 所有孕妇每次产前检查均应检测尿蛋白或尿常规 尿常规检查应选用中段尿。可疑子痫前期孕妇应检测24 h尿蛋白定量。 尿蛋白0.3 g/24 h或尿蛋白/肌酐比值0.3， 或随机尿蛋白（+） 定义为蛋白尿。注意蛋白尿的进展性变化以及排查蛋白尿与孕妇肾脏疾病和自身免疫性疾病的关系。14二、诊断 辅助检查1.妊娠期高血压： 常规检查 （1） 血常规 （2） 尿常规 （3） 肝功能 （4） 肾功能 （5） 心电图 （6） 产科超声检查 必要的检查 对于孕20周后才开始进行产前检查的孕妇， 注

9、意了解和排除孕妇基础疾病和慢性高血压， 必要时进行血脂、 甲状腺功能、 凝血功能等的检查。15二、诊断 辅助检查 2. 子痫前期及子痫： 酌情增加以下检查项目： （1） 眼底检查 （2） 血电解质 （3） 超声等影像学检查肝、 肾等脏器及胸腹水情况 （4） 动脉血气分析 （5） 心脏彩超及心功能测定 （6） 超声检查胎儿生长发育指标 （7） 头颅CT或MRI检查。16三、处理 治疗目的 预防重度子痫前期及子痫的发生，降低母儿病死率，改善妊娠结局。 治疗原则 个体化17三、处理（1） 妊娠期高血压： 休息、 镇静、 监测母胎情况， 酌情降压治疗。（2） 子痫前期： 预防抽搐，有指征地降压、 利尿

10、、 镇静， 密切监测母胎情况， 预防和治疗严重并发症， 适时终止妊娠。（3） 子痫： 控制抽搐， 病情稳定后终止妊娠， 预防并发症（4） 妊娠合并慢性高血压： 以降压治疗为主， 注意预防子痫前期的发生。（5） 慢性高血压并发子痫前期： 兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。18三、处理（一）评估和监测（五） 扩容疗法（九） 促胎肺成熟（二）一般治疗（六） 镇静药物的应用（十） 分娩时机和方式（三）降压治疗（七） 利尿剂的应用（十一） 子痫的处理 （四）硫酸镁防治子痫（八） 纠正低蛋白血症（十二） 产后处理三、处理 评估和监测1. 基本监测： 注意头痛、 眼花、 胸闷、 上腹部不适或疼痛及其他消化系统

11、症状， 检查血压、 体质量、尿量变化和血尿常规， 注意胎动、 胎心等的监测2. 孕妇的特殊检查： 眼底、 凝血功能、 重要器官功能、血脂、 血尿酸、 尿蛋白定量和电解质等检查， 有条件的单位建议检查自身免疫性疾病相关指标。3. 胎儿的特殊检查： 胎儿电子监护、 超声监测胎儿生长发育、 羊水量， 如可疑胎儿生长受限，有条件的单位注意检测脐动脉和大脑中动脉血流阻力等。4. 检查项目和频度： 根据病情决定， 以便于掌握病情变化。20三、处理 一般治疗1. 治疗地点： 妊娠期高血压孕妇可居家或住院治疗； 非重度子痫前期孕妇应评估后决定是否住院治疗 重度妊娠期高血压、 重度子痫前期及子痫孕妇均应住院监测

12、和治疗。2. 休息和饮食： 应注意休息， 以侧卧位为宜； 保证摄入足量的蛋白质和热量； 适度限制食盐摄入。3. 镇静： 保证充足睡眠， 必要时可睡前口服地西泮2.55.0 mg。21三、处理 降压治疗 目的： 预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。 指征： 收缩压160 mmHg和（或） 舒张压110 mmHg的高血压孕妇应进行降压治疗 收缩压140 mmHg和 （或） 舒张压90 mmHg的高血压患者也可应用降压药。2223目标血压 未并发器官功能损伤： 收缩压应控制在130155 mmHg为宜， 舒张压应控制在80105 mmHg 孕妇并发器官功能损伤： 收缩压应控制在130139

13、mmHg， 舒张压应控制在8089 mmHg 降压力求下降平稳， 不可波动过大， 且血压不可低于130/80 mmHg 出现严重高血压， 或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时， 需要紧急降压以平均动脉压 （MAP） 的10%25%为宜， 2448 h达到稳定。 三、处理三、处理常用降压药物 肾上腺素能受体阻滞剂、 钙离子通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等药物。 常用口服降压药物有拉贝洛尔 （I-A）、 硝苯地平（I-A） 或硝苯地平缓释片 (II-B)等； 静脉用降压药物， 常用有： 拉贝洛尔 （I-A） 、 酚妥拉明 (II-3B) ； 孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环

14、血量减少和高凝倾向(III-B)。 不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪(I-D)。 硫酸镁不作为降压药使用 (II-2D)。 妊娠中晚期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂 (ARB)(II-2E)。24三、处理 常用降压药物肾上腺素能受体阻滞剂： 1.拉贝洛尔 口服50150 mg，34次/d。 静脉注射： 初始剂量20 mg，10 min后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80 mg，直至血压被控制，每日最大总剂量220 mg。 静脉滴注：50100 mg加入5%葡萄糖溶液250500 ml， 根据血压调整滴速， 血压稳定后改口服。 2.酚妥拉明： 1020 mg溶

15、于5%葡萄糖溶液100200 ml， 以10 g/min的速度开始静脉滴注， 应根据降压效果调整滴注剂量。25三、处理 钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂 1.硝苯地平 口服510 mg，34次/d，24 h总量不超过60 mg。紧急时舌下含服10 mg， 起效快， 但不推荐常规使用。 缓释片20 mg口服，12次/d。 2.尼莫地平 口服2060 mg，23次/d。 静脉滴注： 2040 mg加入5%葡萄糖溶液250 ml， 每天总量不超过360 mg。 3.尼卡地平 口服2040 mg， 3次/d。 静脉滴注： 每小时1 mg为起始剂量， 根据血压变化每10分钟调整用量26三、处理 血管扩张

16、剂 1.硝酸甘油： 扩张静脉和动脉， 降低心脏前、 后负荷， 主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠状动脉综合征时的高血压急症的降压治疗。 起始剂量510 g/min静脉滴注， 每 510 分钟增加滴速至维持剂量 2050 g/min。 2.硝普钠 50 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml按0.50.8 gkg-1min-1缓慢静脉滴注。 仅适用于其他降压药物无效的高血压危象孕妇。产前应用时间不宜超过4 h。27三、处理 防子痫发作及子痫治疗的一线药物 硫酸镁: 1)预防子痫发作： 负荷量:2.55.0 g, 维持量:12 g/h静脉滴注维持。 一般每天静脉滴注612 h， 24 h总量不超过25 g 引产和产时可以持续使用硫酸镁， 若剖宫产术中应用要注意产妇心脏功能； 产后继续使用2448 h。 2)控制子痫抽搐： 负荷量:为46 g,继而12 g/h静脉滴注维持。 或夜间睡眠前停用静脉给药， 改用肌内注射， 用法为25%硫酸镁20 ml+2%利多卡因2 ml臀部肌内注射。24 h硫酸镁总量2530 g 28三、处理 防子痫发作及子痫治疗的一线药物 3）产后新发现高血压合并头痛或视力模糊