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宜宾希医再仔薜定立隹疗机构俏包二立电申特表单位名称及医保编码：（公章）申请时间：年月日变更事项变更前变更后定点医疗机构名称法定代表人主要负货人（或实际控制人）注册地址开户银行及账号医疗机构诊疗科目机构性质医疗机构等级医疗机构类别定点医疗机构医保部门联系人及电话其他定点医疗机构经办人姓名及联系电话：医保经办机构审核意见经办人：（受理郃门ife章年月日
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