工伤事故调解书模板.docx

《工伤事故调解书模板.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《工伤事故调解书模板.docx（8页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、工伤事故调解书甲方（用工单位）:乙方（工人/伤者）:签订时间：协议调解书甲方：身份证号：单位名称：联系电话：乙方：身份证号：联系电话：本协议本着公平公正，按照中华人民共和国工伤保险条例、中华人民共和国劳动法等相关的法律法规进行编写。双方共同签字盖章（或按手指印），即表示本协议生效，共同遵守本协议。本协议分主协议与附加协议，附加协议在主协议表述不全或双方同意添加的情况下方可添加，并要求双签字盖章，附于主协议后。一、协议事项事情经过：乙方于20XX年X月X日晚在甲方工地上施工，因甲方安排的泵车操作员在操作失误的情况下使泵车管道移动撞击旁边的钢筋，致使钢筋倒下撞击乙方头部，导致乙方头部的右脑骨折（具

2、体情况参照医院治疗记录），即刻送往医院抢救治疗。根据以上事故甲乙双方进行协商调解，主要涉及医疗费用、工资支付、康复复查以及相关事项进行相互调解。二、费用支付甲方根据乙方住院情况需支付以下住院期间的费用，已支付的费用则不在支付。1、住院费用住院费用包括在医院的所有医疗费用和就餐费。2、陪护费按照医嘱，需一人陪护。陪护费按照当地最低工资保障标准支付每天护理费用。3、一次性后续医疗费主要包含复查费用和后续可能产生的药费等医疗费用。4、一次性营养补助主要包含休养期间的营养摄入，促进伤口愈合。三、工资支付以及后续费用1、乙方因甲方安排人员操作失误导致无法正常上班，因此住院期间失去经济来源，甲方需支付乙方

3、住院期间的工资，具体按照当地行业的一年内同工种的平均工资计算支付。2、乙方出院后，最少三个月无法正常工作，根据医嘱需要休养，甲方按照四个月休养时间一次性付给乙方休养期间的工资，工资计算同上一条（3-1条工3、乙方在休养期间到同一家医院进行复查，复查费用同样由甲方支付（执行2-3条14、乙方在收到甲方的赔付款后，自愿不再做工伤鉴定，不做其它劳动仲裁。5、若甲方对本协议有歧义，甲方也可协商做工伤鉴定，根据工伤鉴定结论赔付劳动者应有的赔偿金（参照中华人民共和国工伤保险条例、6、若甲乙双方中有一方坚持走劳动仲裁处理，以劳动仲裁处理结果为准。7、赔付款项在出院后三天内支付，乙方在收到赔付款后需将收款证明

4、递交甲方。三天后甲方还不支付赔偿费用，乙方则向当地人力资源和社会保障局申请工伤鉴定和劳动仲裁,要求甲方按照工伤管理条例进行赔偿。8、乙方无论以何种调解方式获得赔付款后不再阻挠甲方的任何行动或工作。9、具体赔偿金额计算详见附加协议，赔偿金额以附加协议总额为准。四、后续工作1、甲方不得以此次事件为由拒绝乙方或乙方亲属在该单位的现有工作，不得刁难、歧视、威胁乙方或其家属迫使其离开工作单位（如适用：乙方身体状态良好可正常参与工作,并安排于甲方工作场所时2、甲方在乙方恢复期后的三个月内不得安排乙方从事高强度工作。3、乙方在有能力的情况下辅助甲方完成现有的工作。4、乙方在工期完成或合期到期时有权不再参与甲

5、方的工作或工程。五、其它1.所有协议内容经双方同意需修改，可在附加协议中提出，并以附加协议为准。2、需增加新的协议时，经双方同意写在附加协议上。3、附加协议经双方签字盖章（或按指印）生效，并具有同样的法律效应。4、本协议不得涂改，如有涂改请重新填写，请保持内容干净整洁。5、本协议一式两份，甲乙双方各持一份，如有第三方参与，则将复印份交由第三方保管。第三方必须是国家单位或调解单位，不可以是个人。6、本协议一经签字盖章即刻生效。（本页以下除签字盖章无其它协议内容）甲方（签字盖章）:日期：乙方（签字盖章）:日期：第三方（如需要）：日期：附加协议一、赔付计算1、住院期间工资计算按当地人社一年内同行业月

6、平均工：壹万壹千元I1.OOO/30=366元/天366*-21_（住院天数）=7686元2、陪护人员陪护费按当地人社最低工资标准（第三类）计算（16元/小时）16*8=128元/天128*_21_（陪护天数）=2688（元）3、休养期间工资计算（同1的计算方法）按11000/30=366元/天计算366*-120一（休养天数）=43920（元）4、一次性营养补助5（每餐/元）*3（每天3餐）*_120_（休养天数）=1800（元）5、一次性后续医疗费5000元共计赔付金额：_61094_元（人民币大写：陆万壹仟零玖拾肆元整）以上甲方一次性结清后，乙方不再追究甲方责任。二、其它（若无，请填写以下无内容。）甲方（签字盖章）:日期：乙方（签字盖章）:日期：