冠心病诊断与治疗指南.ppt

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1、v1,7001,700万万/ /年死于动脉粥样硬化疾病年死于动脉粥样硬化疾病 v占全球死亡总数的占全球死亡总数的1/31/3，排名第一位，排名第一位v8080分布在低中等收入国家分布在低中等收入国家 v我国每年死于心血管病的人数达我国每年死于心血管病的人数达250250万万v每年新发心肌梗死每年新发心肌梗死5050万人，现患心肌梗死万人，现患心肌梗死200200万人万人v北京地区男性急性冠心病事件发病率平均每年上升北京地区男性急性冠心病事件发病率平均每年上升2.3%2.3%。Ref：慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的以心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的以胸痛胸痛为主要为

2、主要特征的临床综合征，是冠心病的常见表现。特征的临床综合征，是冠心病的常见表现。 见于冠状动脉至少一支主要分支管腔见于冠状动脉至少一支主要分支管腔狭窄在狭窄在50%50%，当体力或精神应激时，冠脉血流不能满足心肌代当体力或精神应激时，冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引发心绞痛，休息谢的需要，导致心肌缺血，而引发心绞痛，休息或含服或含服“硝酸甘油硝酸甘油/ /速效救心丸速效救心丸”可缓解。可缓解。 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、程度、频度、性质及诱发因素性质及诱发因素在数周内无显著变化在数周内无显著变化间质金属蛋白酶C C反应蛋白反应

3、蛋白 ( (肝肝) )泡沫细胞泡沫细胞脂纹脂纹中层病变中层病变粥瘤粥瘤纤维斑块纤维斑块复合病变复合病变/破裂破裂内皮损伤内皮损伤一氧化氮一氧化氮内皮素内皮素-1-1血管舒张血管舒张脂质堆积脂质堆积粘附分子粘附分子 (ICAM, (ICAM, VCAM)VCAM)单核细胞粘附单核细胞粘附巨噬细胞摄取巨噬细胞摄取LDLLDL炎症反应炎症反应持续活跃的巨噬细胞持续活跃的巨噬细胞/ /脂质脂质堆积堆积白细胞聚集白细胞聚集细胞因子细胞因子 (IL-6, TNFa, (IL-6, TNFa, IFNg )IFNg )氧化氧化 LDL高半胱氨酸高半胱氨酸吸烟吸烟高龄高龄高血糖高血糖高血压高血压动脉粥样硬化的

4、病理生理学动脉粥样硬化的病理生理学 35-45岁 45-55 岁 55-65岁 65岁 心绞痛也可发生在： 瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)； 肥厚型心肌病； 未控制的高血压； 甲状腺功能亢迸； 严重贫血等患者； 冠状动脉正常者也心绞痛。n非心脏性疾病胸痛非心脏性疾病胸痛n食道（反流性食管炎、食管痉挛等食道（反流性食管炎、食管痉挛等 ）、）、n胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋软骨炎、纤维胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等；织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等；n肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等睡眠呼吸暂停综合征

5、等 。推荐级别推荐级别推荐级别推荐级别定义定义使用建议使用建议Class IClass I有充分证据和有充分证据和/ /或一致同意某或一致同意某种治疗或程序有益，有用，种治疗或程序有益，有用，有效有效推荐使用推荐使用Class IIClass II关于治疗或程序的用处关于治疗或程序的用处/ /效果效果的证据不一致或意见有分歧的证据不一致或意见有分歧 Class Class IIaIIa证据证据/ /意见的权重支持用处意见的权重支持用处/ /效果效果应该被考虑应该被考虑 Class Class IIbIIb证据证据/ /意见的权重不太支持用意见的权重不太支持用处处/ /效果效果可以被考虑可以被考

6、虑Class IIIClass III有充分证据和有充分证据和/ /或一致同意某或一致同意某种治疗或程序没有用种治疗或程序没有用/ /没有效，没有效，而且在某种情况下还可能有而且在某种情况下还可能有害害不推荐不推荐证据等级证据等级定义定义A A数据来源于多个随机临数据来源于多个随机临床研究或荟萃分析床研究或荟萃分析B B数据来源于单个随机临数据来源于单个随机临床研究或大的非随机试床研究或大的非随机试验验C C专家专家的一致意见的一致意见和和/ /或或小的研究，回顾性研究，小的研究，回顾性研究，注册注册研究研究证据等级证据等级冠心病诊断冠心病诊断推荐证据等级及推荐级别，推荐证据等级及推荐级别，

7、新指南更加注重循证新指南更加注重循证证据证据Journal of Hypertension 2013, 31:12811357 胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性， 病史、体格检查、相关的无创及有创检查结果是诊断及分层危险评价的依据。加拿大心血管学会加拿大心血管学会(CCS)(CCS)心绞痛严重度分级心绞痛严重度分级I I级级IIII级级IIIIII级级IVIV级级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作快速或持续用力可引起心绞痛的发作日常体力活动稍受限制，快步行走

8、或上楼、登高、饭后行日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行行2OOm2OOm以上或登一层以上的楼梯受限以上或登一层以上的楼梯受限日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行行100-2OOm100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛或登一层楼梯时可发作心绞痛轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症

9、状 病史及体格检查 病史-部位， 性质、持续时间、诱发因素、缓解方式。 体格检查-稳定性心绞痛体格检查常无明显异常心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗、有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂，偶可闻及双肺底啰音。 颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化诊断。 1年龄与性别：40岁后，女性绝经期前发 2高脂血症：总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平， LDLC水平每升高1%,则患冠心病的危险性增加2-3%.甘油三脂(TG) 3高血压：高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切。收缩期血压比舒张期血压更能预测冠心病事件。4吸烟：

10、 5糖尿病：冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因,冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近80%。 6肥胖：已明确为冠心病的首要危险因素，可增加冠心病死亡率。 7久坐生活方式：不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。 8尚有遗传，饮酒，环境因素等。 1.1.冠心病危险因素冠心病危险因素: :空腹血糖、血脂检查，包括空腹血糖、血脂检查，包括TCTC、HDL-CHDL-C、LDL-CLDL-C及及TGTG。必要时查糖耐量试验。必要时查糖耐量试验。2.2.有无贫血。有无贫血。3.3.甲状腺甲状腺: :必要时检查甲状腺功能。必要时检查甲状腺功能。4.4.尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人

11、类免疫缺尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒陷病毒(HIV)(HIV)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。行。5.5.血心肌肌钙蛋白血心肌肌钙蛋白(CTnT(CTnT或或CTnI)CTnI)、肌酸激酶、肌酸激酶(CK)(CK)及同工酶及同工酶(CK-MB)(CK-MB)，1.胸痛患者静息心电图检查。2. 静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛， ST-T改变符合心肌缺血时，支持心绞痛的诊断。 陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能。 ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈“假性正常化”， 3.静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。V V

12、4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF导联导联STST段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV0.1mV 1.适应证。I类推荐:(1) 怀疑心绞痛，心电图无明显异常为诊断目的。(2)稳定性冠心病患者心绞痛症状明显改变的（3） 确诊冠心病用于危险分层的。IIa类推荐:血管重建治疗后症状明显复发者。2.运动试验禁忌证:急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。 运动后 运

13、动中 运动前运动中运动中 V V3 3、 V V4 4、V V5 5导联导联STST段水平型段水平型下移下移0.1mv0.1mv持续持续2min2min以上以上 如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。 慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影。 I类推荐:(1)有收缩期杂音。 (2)评价左室功能并进行危险分层。 (3) 评估心肌缺血范围。 IIb类推荐:有喀喇音或杂音疑为二尖瓣脱垂的。 III类（不推荐）: 心电图正常、无心肌梗死病史，无症状或体征提示有心力衰竭等。放射性核素检查放射性核素检查 多排螺旋多排螺旋CT在冠心病在冠心病诊断上的应用诊断上的应用 对对CTCT诊断的评价；

14、诊断的评价； 可检出冠状动脉钙化并进行积分。可检出冠状动脉钙化并进行积分。 但钙化程但钙化程度与冠状动脉狭窄程度却并不相关，因此，不推荐度与冠状动脉狭窄程度却并不相关，因此，不推荐将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。 CTCT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。有较高阴性预测价值，若法。有较高阴性预测价值，若CTCT冠状动脉造影末见冠状动脉造影末见狭窄病变，一般可不进行有创检查。狭窄病变，一般可不进行有创检查。 冠脉冠脉CTCT造影对狭窄病变及程度的判断有一定限造影对狭窄病变及程度的判断有一定限度，特别

15、当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断。度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断。英年早逝震惊中国 河南17岁高中生两周前突然出现心脏猝死，Likelihood of Plaque Rupture Does NOT correlate with the Severity of Coronary Artery Stenosis冠状冠状动动脉狭窄的脉狭窄的严严重程度与重程度与血栓血栓破裂没有关系破裂没有关系Main Cause of Heart Attack is Plaque ( Fat Deposit) Rupturea aA Aa ab bb bb bLumenPlaquePlaque“N

16、ormal Angiogram” by ICAPlaques detected by CTA but are “invisible” in ICA治疗可分为药物性治疗与非药物性治疗治疗可分为药物性治疗与非药物性治疗 改善预后药物改善预后药物 药物治疗药物治疗 减轻症状、改善供血药物减轻症状、改善供血药物 所有患者只要没有用药禁忌证（胃肠道活动性出所有患者只要没有用药禁忌证（胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏、有不能耐受阿司匹林病史）血、阿司匹林过敏、有不能耐受阿司匹林病史）都应该服用阿司匹林都应该服用阿司匹林(类推荐类推荐, ,证据水平证据水平A)A)。 不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作为替代治疗（为替代治疗（ 证据水平证据水平B) B) 。血小板粘附、聚集血小板粘附、聚集 整合素整合素替洛非班替洛非班阿昔单抗阿昔单抗 斑块破裂斑块破裂/血管受损血管受损 内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露 噻氯吡啶噻氯吡啶氯吡格雷氯吡格雷 ADP肾上腺素肾上腺素胶原胶原凝血酶凝血酶 TXA2 ADP受体受体拮抗剂拮抗剂 阿司阿司匹林匹林 环氧化酶环氧化酶抑制剂抑制