护理文书书写基本规范与质量监管制度.docx

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护理文书书写基本规范与质量监管制度1、护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾。使用蓝黑墨水、碳素墨水。2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文.使用规定的点、线、圈。3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰，语句通顺，避免重复，标点符号正确，书写者签全名。4、书写过程出现错别字，用原色双横线划在错别字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，之后修改的用红笔在双横线上方书写，不得以刮、粘、涂等方法去除原来的字迹.5、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，用红笔加签全名并注明日期；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。6、护理文书在患者出院后按要求归档。7、护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。8、护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训I,并定期对运行中的护理文件进行检直，保证护理文件书写规范、完整.