《美国糖尿病学会2024年糖尿病诊疗标准》更新要点解读.docx

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1、患者进行此箭杳，此后每年箭杳1次；对慢性胰腺炎患者每年对此进行筛查。2糖尿病的诊断和分类为更好地体现临床实践（即诊断发生在分类之前），在笫2章节的题目由“糖尿病的分类与诊断”更改为“糖尿病的诊断与分类，虽然糖尿病诊断标准未变，但调整了诊断标准的喉序，更加突出了糖化血红蛋白在诊断中的由要性。3糖尿病的综合评估新版标准增加了对糖尿病患者骨健康的定期评估和治疗，并且更加关注糖尿病特有的骨折风险因素。建议根据风险因素和合并症对老年糖尿病患者进行骨折风险评估，每23年使用双能X射线吸收法监测患方糖尿病的高危老年患者（年龄65岁）以及患有糖尿病且合并多种骨折风险因素的年轻患者的件矿物质密度。临床医生在选择

2、降血糖药物时，应考虑对付格健康的潜在影响，如对于骨折风险较高的糖尿病患者建议优先使用经证实对骨骼安全的药物，同时对血糖管理口标应个体化，优先使用低血糖风险较低的降糖药物，以避免患者因低血糖而跌倒。建议糖尿病患者通过饮食或补剂方式摄入钙和维生索D,以确保满足每日建议的摄入地；此外，对于骨密度低（T值-20）或有脆性骨折史的糖尿病患者应考虑使用抗骨5.1 治疗目标新版标准中糖尿痛的治疗目标改变为：更加重视控制血糖和保护靶器官而不是单纯的降血糖，从而减少糖尿病并发症，提高患者的生活质房；在糖尿病管理中，继续提倡减少血糖波动，增加葩萄糖目标他围内时间指标，更加重视低血糖的防治。新增加了体重管理目标和运

3、动目标C5.2 生活方式新版标准中，建议所有糖尿病患者戒烟7,建议临床医生询问糖尿病患者是否使用香烟或其他烟草产品，并适当地转诊戒烟门诊，将此作为期尿病护理和教育的常规组成部分8。建议戒酒者尽破避免因各种原因再次饮酒19。对于代糖产品，推荐适量可接受替代含糖产品，需减少总热卡和碳水摄入13。重视久坐评估，建议所有犍尿病患者均评估基线身体活动和久坐时间11。新增高强度间歇运动在糖尿病管理中的应用和益处12。5.3 强调体重管理对精尿病的防治作用肥胖可能大幅增加罹患2型糖尿病的风险，减重可以有效延缓糖尿病前期进展为糖尿病”3),且有益于2型糖尿病的治疗14。新版标准中着重强调，在以人为本的背景卜管

4、理体重的重要性，对于2型糖尿病和超垂(或肥胖）患者的管理提出r在血糖管理的同时，将体重管理作为治疗的主要Il标5.3.1 超重或肥胖患者的评估和监测除了常规的体质量指数指标，同时应监测其他指标如腰件I、腰臀比和（或）腰高比等15,以r解患者的身体脂肪分布情况。对于已实现减重H标的患者，建议长期（1年）维持体重并持续监测（每周或更频繁），以便为治疗提供参考16在监测过程中，注意保护患者的隐私；为r避免治疗惰性，对于未达到治疗目标的患者，应重新评估体重管理方式，同时考虑通过其他方式加强治疗，如代谢手术、减重药物、完善生活方式干预管理计划等个体化的治疗方法。5.3.2 药物治疗随着胰岛血糖素样肽1受

5、体激动剂/物萄糖依赖性促胰岛索多肽和胰岛血糖素样肽1双重受体激动剂（如司美格鲁肽和替尔沼肽）的临床试验（Surmounti-4研究）结果17-18的发表，在新版标准中推荐糖尿病伴才超重或肥胖的患者，首选这类减肥效果更优、还具书血糖和心脏代谢益处的药物。5.3.3 代谢手术2022年美国代谢城重外科学会和国际肥胖和代谢疾病外科联盟联合发布的新指南19从多个方面对1991年美国国立卫生研究院发表的减量手术指南进行了更新.新版标准中维于个体化的理念，肯定了代谢手术的地位20-21,但同时也指出了国术期应有严密的随访管理。新版标准提出，对于体质量指数3。kgm2的2型糖尿病患者更适合手术治疗,应考虑将

6、代谢手术作为一种体重和血糖管理的方式22,但同时也指出，代谢手术应在有多学科团队、有丰富的治疗肥胖和糖尿病及胃肠手术经验的医学中心进行23-24,并且应对拟进行代谢手术的患者评估是否存在可能影响手术结果的心理疾病、社会和环境因素，术后应接受长期的医疗和行为支持，定期监测微量营养素、营养和代谢水平25,连续血镌监测以避免并及时纠正术后低血糖的发生26-27,同时监测体重下降情况（至少应每612个月监测1次），对于体重减轻不充分或体重反弹的患者应评估潜在的诱发因素并酌情考虑其他减肥干预措施（如减肥药物治疗）。6合并症和并发症的管理并强调糖尿病治疗要有更好的心肾预后由于糖尿病可导致多系统、多脏器功能

7、损害，尤其是心血管和肾脏功能的损宙。在新版标准中继续以保护心血管和肾脏功能为主。6.1 心血管保护在心血管保护方面，新版标准中主要增加了7点建议：建议选择血管紧张素转换的抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂等药物，在用药7Md内监测血清肌酸激醐、估算肾小琼滤过率及血钾。针对确诊为动脉粥样硬化心血管疾病（如心肌梗死、冠心病、心力衰竭等）、合并慢性肾脏疾病或合并其他常见高危因素（如年龄55岁、肥胖、高血压、吸烟、脂代谢异常等）的患者，推荐对心血管和肾脏获益的药物作为首选降糖药,如部分胰高血糖素样肽-1受体激动剂及钠-葡劭糖协同转运蛋白-2抑制剂，而对患有糖尿病和已确定患有心力衰竭且射血分数保留或降

8、低的患者推荐钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂或钠-葡简能协同转运蛋白-1/2抑制剂，以降低心力衰竭恶化和心血管事件死亡风险。当使用胰岛素强化降血糖时，应搭配钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂和（或）胰高血糖素样肽-1受体激动剂，主要是因为胰岛素本身不具有保护心血管和肾脏功能的作用，需搭配这些药物对此加以保护；还提出双重菊的糖依赖性促胰岛素多肽可作为更好的血糖管理选择，优于胰岛素.建议应该由包括心血管或神经系统专家的专业团队来确定使用双重抗血小板治疗的时间。对于无心血管疾痛症状患者，不建议对动脉粥样硬化心血管疾病进行常规籁查，建议对无症状性心力衰竭筛查，对于有发展成无症状的心脏结构或功能异常或有症

9、状心力衰竭的危险因素时可以通过检测利钠肽水平进行筛查。对于无症状糖尿病、年龄250岁、任何部位的微血管病变、足部并发症或糖尿病终末器仃损伤患者均建议采用踩臂指数进行外冏动脉疾病筛查，同时对于犍尿病病程10年的患者也应考虑外冏动脉疾病的筛查。对降血脂治疗方面，建议对他汀类药物治疗不耐受的犍尿病且无已确定的心血管疾病患者，推荐将靶向前蛋白转化防枯草溶菌素9抑制剂联合单克隆抗体或贝派地酸治疗或者前蛋白转化酹枯草溶菌素9抑制剂联合InCliSiran小干扰RNA治疗作为降低胆固醉的林代治疗。6.2 慢性肾脏疾病的管理对慢性肾脏疾病的管理方面，新版标准中主要增加了5点建议：对于患有糖尿病和高血压的H妊娠

10、患者，若尿白蛋白中度升高尿微眼白蛋白/肌酊比值为30300mg/g(3.433.9mg/mmol)的患者，建议使用血管紧张素转换施抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂28;若尿白蛋臼严重升高(尿微量白蛋白/肌肝比值二300mg/g和(或)估算肾小球滤过率60m1.(min1.73m2)的患者，强烈建议使用血管紧张素转换祗抑制剂或血管紧张索受体拮抗剂，以预防肾脏疾病的进展并被少心血管事件的发生29-30。由于慢性肾脏疾病和有果白尿的患者发生心血管事件和慢性肾脏疾病进展的风险增加，新版标准中建议使用在临床试验中被证明方效的非图体盐皮质激素受体拮抗剂来世少心血管事件和慢性肾脏疾病的进展，在使用这些药物的同时

11、应监测血钾水平。对于非透析依赖期G3期或分期更高的慢性肾脏疾病患者，蛋白质摄入量应达到08g/(kgd)的目标水平；对于透析患者，蛋白质摄入成应达到1.O1.2g/(kgd)31-320对于肾脏疾病病因不确定、管理棘手和进展迅速的情况尿白蛋白水平持续升高和(或)估算肾小球滤过率持续降低和(或)估算肾小球滤过率30m1.(min.1.73m2)时则应转诊至肾内科。新版指南使用流程图的形式提供了改善糖尿病和慢性肾脏疾病患者预后的整体方法。7特殊类型糖尿病的管理7.1 1型糖尿病对1型糖尿病的管理方面，新版标准中主要增加了6点建汉：对于亚临床1型糖尿病患者，大约每6个月使用糖化血红蛋白监测1次疾病进

12、展情况，每年进行1次葡荷糖耐量试验，同时提出根据基于年龄、自身抗体数量和类型以及血糖指标的个体风险评估结果来修改监测频率。推荐美国食品药品监督管理局最近批准的用于延缓成人2期1型糖尿病和8岁及以上儿童及百少年3期1型糖尿病发病的免疫治疗新药普普瑞单抗的使用33-34。对于具方1型糖尿病风险因素（如诊断时年龄较小、体重较轻、酮症酸中毒或需要胰岛素治疗）的成年人，建议采用标准化胰岛自身抗体检测对糖尿病进行分类35,以改进1型糖尿病的诊断标准。增加了强调2019新型冠状病毒感染与新发1型糖尿病之间的可能关联36-37。为了降低低血糖的风险，推荐成人1型糖尿病患者使用胰岛素类似物和吸入胰岛素优于注射人

13、胰岛素38;同时推荐尽早使用CGM39和AID系统40监测，以改善患者的血糖水平和生活质量，减少低血糖发生；而且应定期（如每36个月）重新评估胰岛索治疗方案和胰岛素应用情况并及时进行调整。新版标准中为疑似1型糖尿病成人患者的诊断提供了调查流程图，见图葭200PnUV1.(200Pmot1.JOJ-HXIpaeU1.600PtnofI.2噌尿痛分员不明.ttHImWtHCi*渝T7UtHM*心作必的不延4虐在蝌wsa时K介CK图1示基于欧洲白种人群数据的新诊断成人疑似1型糖尿病的调查流程图7.2 老年糖尿病老年糖尿病患者因胰岛功能衰退，更易发生低血糖，因此，在新版标准中建议，将基础胰岛索改为清晨

14、注射而不是之前的睡前使用。7.3 妊娠糖尿病母乳喂养能降低母体2型犍尿病风险。新版标准中推荐，鼓励所有产后糖尿病患者进行母乳喂养。7.4 有缺血性心脏疾病风险的糖尿病患者和有自主神经病变或肾衰竭的患者新版标准中提出，对于此类糖尿病患者进行手术时应进行术前风险评估；围术期血糖控制标准降低r,即择期手术患者的糖化血红蛋白控制目标应尽可能控制在8%,血能控制目标应为手术后4h内5.610.0mmol1.,CGM不应单独用于手术期间的血糖监测；同时提出，应在术前34d停用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂,应在手术当天停止服用二甲双IIll1.8总结糖尿病是一种慢性疾病，需要团队进行持续全程管理，因此管

15、理的标准对于糖尿病患者预后的改善至关重要。与时俱进地更新诊疗策略和对科学研究的肃视，将有助于推动糖尿病管理的进步，为患者带来更好的治疗效果和生活质量。美国糖尿病协会糖尿病诊疗标准为医疗保健专业人员提供了糖尿病管理的金标准，确保了该领域最高水平的服务和知识，突出强调了“合理控糖、管理体重、改善心肾预后”作为糖尿病患者个体化、全程、综合管理的诊疗模式转变。但是关于糖尿病的预测以及促进糖尿病缓解的策略在此版诊疗标准中并未提及，这方面将是糖尿病管理未来工作的重要方向；同时也期待新型药物，尤其是腆高血糖素样肽1受体激动剂以及多靶点药物的更多临床证据的出现，能够为糖尿病的预防、延缓、治疗带来更多有益的方案。但遗憾的是，中国在此方面的循证医学证据较少，期待以后出现更多的中国声音，这对我国相关指南的修订具彳重要的参考价值。