侯凡凡如何做好临床研究.ppt

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1、 一种诊疗方法是否安全有效，一项管理措一种诊疗方法是否安全有效，一项管理措施能否提高医疗服务效率，这些医学实践的重施能否提高医疗服务效率，这些医学实践的重大问题自古以来都凭经验决定。现代科学证明，大问题自古以来都凭经验决定。现代科学证明，这个沿袭千古的决策模式是不可靠的这个沿袭千古的决策模式是不可靠的为什么要做临床研究？为什么要做临床研究？什么叫循证医学？什么叫循证医学？v1992年年美国医学会杂志美国医学会杂志首次提出循证医学的首次提出循证医学的概念概念v循证医学是关于如何遵循科学证据进行医疗卫生循证医学是关于如何遵循科学证据进行医疗卫生决策的科学，强调临床实践和一切医疗卫生活动决策的科学，

2、强调临床实践和一切医疗卫生活动都应基于现有最好的科学研究证据都应基于现有最好的科学研究证据 v短短十几年席卷了整个医学界，改变了医学实践短短十几年席卷了整个医学界，改变了医学实践的模式的模式 循证医学为临床实践和卫生决策提供证据循证医学为临床实践和卫生决策提供证据 临床研究的目的临床研究的目的* 为医学实践提供证据为医学实践提供证据* 为医疗卫生决策提供证据为医疗卫生决策提供证据临床研究为医疗实践提供证据临床研究为医疗实践提供证据ROSA的故事：触摸治疗曾是美国很流行的治疗方法的故事：触摸治疗曾是美国很流行的治疗方法ROSA的故事的故事科罗拉多州科罗拉多州9岁的岁的4年级学生年级学生Amily

3、 Rosa验证触摸治疗的真伪验证触摸治疗的真伪ROSA的故事的故事测试测试21位治疗师，位治疗师，10次次/人，共人，共280次，检测哪只手由抛硬币决定次，检测哪只手由抛硬币决定ROSA的故事的故事* 结果表明，正确感知率为结果表明，正确感知率为44%，并在，并在110之间呈正之间呈正态分布，提示治疗师无特殊感觉生物场的能力态分布，提示治疗师无特殊感觉生物场的能力* 研究结果在研究结果在JAMA（1998）发表）发表* 一夜间改变历史，触摸治疗几乎从美国消失，数万一夜间改变历史，触摸治疗几乎从美国消失，数万治疗师停止营业，数十万病人更换了更科学的疗法治疗师停止营业，数十万病人更换了更科学的疗法

4、* 至今无人通过至今无人通过Rosa的测试，触摸治疗仍未摘掉伪的测试，触摸治疗仍未摘掉伪科学的帽子科学的帽子临床研究为卫生决策提供证据临床研究为卫生决策提供证据 把高血压治疗的舒张血压阈值从把高血压治疗的舒张血压阈值从95mmHg降低降低到到93mmHg，仅仅两个毫米汞柱之差，意味着全中，仅仅两个毫米汞柱之差，意味着全中国至少要增加约一千万需治疗的患者，假设国至少要增加约一千万需治疗的患者，假设50%的的病人实际接受了治疗，每天每人需一元钱，全国每病人实际接受了治疗，每天每人需一元钱，全国每年治疗高血压的费用将会增加近年治疗高血压的费用将会增加近20亿人民币亿人民币原发性高血压降压标准的制订原

5、发性高血压降压标准的制订他汀类降脂药降低冠心病危险他汀类降脂药降低冠心病危险改变生活方式降低糖尿病的发生率改变生活方式降低糖尿病的发生率高血压治疗应将血压降至高血压治疗应将血压降至140/90 mmHg以下以下循证医学加速有效医疗方法的推广循证医学加速有效医疗方法的推广 现代临床医疗中许多重要实践指南都是实施现代临床医疗中许多重要实践指南都是实施循证医学的结果循证医学的结果 淘汰放血疗法作为治疗肺炎的措施淘汰放血疗法作为治疗肺炎的措施终止早产儿纯氧吸入治疗终止早产儿纯氧吸入治疗淘汰利多卡因作为心肌梗塞后心律失常的首选药淘汰利多卡因作为心肌梗塞后心律失常的首选药循证医学淘汰无效干预措施循证医学淘

6、汰无效干预措施遵循证据淘汰无效干预措施，防止新的遵循证据淘汰无效干预措施，防止新的无效措施进入临床实践无效措施进入临床实践循证医学改变了医学实践模式循证医学改变了医学实践模式 发展循证医学已成为发展循证医学已成为21世纪世界各世纪世界各国充分利用有限的医疗卫生资源、提高国充分利用有限的医疗卫生资源、提高医疗卫生服务质量和效率的重要举措医疗卫生服务质量和效率的重要举措如何获取医疗实践的证据？如何获取医疗实践的证据？ v有多种途径：如临床随机对照研究、系统分有多种途径：如临床随机对照研究、系统分析、队列研究、病例对照研究等析、队列研究、病例对照研究等v临床随机对照研究（临床随机对照研究（RCT）是

7、评估干预效果）是评估干预效果最严谨的方法最严谨的方法 v我国临床学界在开展我国临床学界在开展RCT研究方面与发达国研究方面与发达国家相比仍存在很大差距家相比仍存在很大差距 如何评价证据在医疗实践中的价值？如何评价证据在医疗实践中的价值？ A级：具有一致的、在不同群体中得到验证的临床级：具有一致的、在不同群体中得到验证的临床RCT研究或队列研究研究或队列研究B级：具有一致性的回顾性或前瞻性队列研究、病例对照级：具有一致性的回顾性或前瞻性队列研究、病例对照研究，或研究，或A级证据的二次分析结论级证据的二次分析结论C级：病例序列研究或级：病例序列研究或B级证据的二次分析结论级证据的二次分析结论D级：

8、专家经验，或是基于基础研究得出的证据级：专家经验，或是基于基础研究得出的证据英国国家健康服务部英国国家健康服务部(National Health Service)的的证据分级体系证据分级体系慢性肾脏病是全球公共健康问题慢性肾脏病是全球公共健康问题 v慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)是一组进行性发展的常见疾病群，是一组进行性发展的常见疾病群，我国成人发病率我国成人发病率1012%，主要病因为非糖尿病，主要病因为非糖尿病CKDvCKD的最终后果是发展为终末期肾衰竭的最终后果是发展为终末期肾衰竭(尿毒症尿毒症)，终，终末期肾衰患者只能依赖透析或肾移植存活，耗费大量末期肾衰患者只能依赖透析或肾移植存活，

9、耗费大量卫生资源卫生资源( 6%医疗人群消耗医疗人群消耗24%医疗预算医疗预算)v2008年我国不完全统计的透析病人数已年我国不完全统计的透析病人数已10万，仅用万，仅用于透析的治疗费用于透析的治疗费用80亿元亿元/年年如何降低慢性肾脏病进展至尿毒症的危险？如何降低慢性肾脏病进展至尿毒症的危险？v肾素肾素-血管紧张素系统（血管紧张素系统（RAS）活化是）活化是CKD进展的重要进展的重要机制，阻断机制，阻断RAS的药物对早期的药物对早期CKD有肾脏保护作用有肾脏保护作用v传统理念认为传统理念认为CKD发展至晚期（血清肌酐值发展至晚期（血清肌酐值3mg/dl）RAS阻断剂不仅无效，还可能造成不良反

10、应，故阻断剂不仅无效，还可能造成不良反应，故80%该该期患者未接受肾保护治疗期患者未接受肾保护治疗v我国仅我国仅10%的终末期肾衰患者能接受透析或肾移植治疗的终末期肾衰患者能接受透析或肾移植治疗Efficacy and Safety of Benazepril for Advanced Chronic Renal Insufficiency （ESBARI研究）研究）晚期慢性肾脏病患者应用血管紧张素晚期慢性肾脏病患者应用血管紧张素转换酶抑制剂的疗效和安全性转换酶抑制剂的疗效和安全性Clinicaltrials.gov No.NCT00270426v前瞻性、双盲、随机分组、安慰剂对照研究前瞻性、

11、双盲、随机分组、安慰剂对照研究v观察对象包括观察对象包括422例伴有持续蛋白尿和慢性肾例伴有持续蛋白尿和慢性肾功能不全（血清肌酐水平功能不全（血清肌酐水平1.55.0mg/dl）的非）的非糖尿病慢性肾脏病患者糖尿病慢性肾脏病患者v平均随访时间平均随访时间3.4年年ESBARI：研究设计：研究设计Hou FF, et al. N Engl J Med 2006;354:131ESBARI：研究流程：研究流程Hou FF, et al. N Engl J Med 2006;354:131筛选筛选468例患者例患者46例剔除例剔除422例按肌酐水平分组例按肌酐水平分组第第1组组141例例(血清肌酐血

12、清肌酐1.53.0mg/dl)第第2组组281例例(血清肌酐血清肌酐3.15.0mg/dl)8周前期处理周前期处理104例贝那普利治疗例贝那普利治疗37例剔除例剔除57例剔除例剔除2例丢失例丢失102例终点分析例终点分析107例终点分析例终点分析108例终点分析例终点分析5例丢失例丢失4例丢失例丢失112例贝那普利治疗例贝那普利治疗112例安慰剂治疗例安慰剂治疗224例随机分组例随机分组8周前期处理周前期处理ESBARI：研究终点：研究终点v进入终末期肾衰竭或死亡（预后硬终点）进入终末期肾衰竭或死亡（预后硬终点）Hou FF, et al. N Engl J Med 2006;354:131主

13、要终点主要终点次要终点次要终点v尿蛋白排泄率的变化尿蛋白排泄率的变化v肾功能（肾功能（Ccr 和和 eGFR）的变化）的变化Hou FF，et al. N Engl J Med 2006；354：131ESBARI主要终点：主要终点：Kaplan-Meier分析分析与安慰剂组相比，贝那普利组终末期肾衰竭的风险下降与安慰剂组相比，贝那普利组终末期肾衰竭的风险下降43%减少减少43% ESBARI：次要终点分析：次要终点分析与安慰剂组比较，贝那普利组肾功能下降减少与安慰剂组比较，贝那普利组肾功能下降减少23%，蛋白，蛋白尿减少尿减少2.5 倍倍Hou FF, et al. N Engl J Med

14、 2006;354:13123%23%肾功能变化肾功能变化蛋白尿变化蛋白尿变化血压变化血压变化SBPDBPHou FF，et al. N Engl J Med 2006；354：131ESBARI：治疗过程中的不良反应：治疗过程中的不良反应不良事件不良事件1组（组（104例）例）2组组贝那普利贝那普利(112例例)安慰剂安慰剂(112例例)死亡死亡010非致死性心血管事件非致死性心血管事件 心肌梗死心肌梗死358 心衰心衰135 卒中卒中123其他不良事件其他不良事件 高钾血症高钾血症265 急性肾功能减退急性肾功能减退111 干咳干咳010 低血压低血压100总计总计91922 血管紧张素转

15、化酶抑制剂有效、安全地降低晚期非糖尿血管紧张素转化酶抑制剂有效、安全地降低晚期非糖尿病慢性肾脏病发展至终末期肾衰竭的风险，使肾功能丧失的病慢性肾脏病发展至终末期肾衰竭的风险，使肾功能丧失的时间延长时间延长1倍。肾脏保护作用不依赖其降压效应。倍。肾脏保护作用不依赖其降压效应。这项研究改变了晚期慢性肾脏病禁用这项研究改变了晚期慢性肾脏病禁用RAS阻断剂的阻断剂的传统概念，是改变我们对晚期慢性肾脏病治疗策略的传统概念，是改变我们对晚期慢性肾脏病治疗策略的时候了时候了Ann Intern Med. 2007;147:104Ann Intern Med. 2008;148:49Ann Intern Me

16、d. 2008;148:49v RAS阻断剂的肾保护作用与其减少蛋白尿有关，阻断剂的肾保护作用与其减少蛋白尿有关，常规剂量的常规剂量的RAS阻断剂不能有效减少蛋白尿阻断剂不能有效减少蛋白尿v 增加增加RAS阻断剂的剂量能否更有效地保护肾脏，阻断剂的剂量能否更有效地保护肾脏，增加剂量是否会增加副作用？增加剂量是否会增加副作用？v 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受和血管紧张素受体抑制剂体抑制剂(ARB)哪一类药肾脏保护作用更好？哪一类药肾脏保护作用更好？肾脏保护该用多大剂量的肾脏保护该用多大剂量的RAS阻断剂？阻断剂？Renoprotection of Optimal Antiproteinuric Doses of RAS Inhibitor（ ROAD研究）研究）抗蛋白尿剂量的抗蛋白尿剂量的RAS阻断剂对慢性阻断剂对慢性肾功能不全患者的肾脏保护作用肾功能不全患者的肾脏保护作用Clinicaltrials.gov No.NCT00338091ROAD 研究：研究设计研究：研究设计Hou FF, et al. J Am Soc Nephrol 2007