附件：北京市国产药品注册 -（再注册）申请表（2017版）.docx

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1、库始编号.国家食品药品监督管理局董鹿号；国产药品注册-（再注册）申请表声明I我们保证：本申请遵守中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例和药品注册管理办法等法律、法规和规章的规定；申请表内容及所提交资料、样品均真实、来源合法，未侵犯他人的权益，其中试验研究的方法和数据均为本药品所采用的方法和由本药品得到的试验数据；一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致。如查有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。其他特别申明事项：申请事项1本申请属于：2申请分类：药品情况|3药品通用名称：4英文名称/拉丁名称：5汉语拼音：6化学名称：7商品名称：8制剂类型：9规格：10同品种已被受理或

2、同期申报的其他制剂及规格：11包装：,直接接触药品的药包材：包装规格：12药品有效期：个月13处方（含处方）:活性成分/中药药味/.:辅料：14原/辅料来源:序号原/辅料名称批准文号/注册证号/受理号生产企业名称执行标准15中药材标准：16适应症或功能主治：适应症分类：适应症：17原批准注册内容及相关信息：批准文号：批准文号有效期：执行标准：18历次补充申请为：批准日期序号受理号批件号批准事项19本次申请为：申请人及委托研究机构|20.机构1（国内药品生产企业）：中文名称：英文名称：社会信用代码/组织机构代码：法定代表人：注册地址：生产地址：通讯地址：注册申请负责人：联系人：电话：电子信箱：手机：药品生产许可证编号：是否持有相应的GMP证书：职位：邮编：邮编：邮编：职位：职位：传真：法定代表人（签名）：（加盖公章处）年月日21本次申报资料项目：经审查，本表填写符合形式审查要求。审查机关：审查人签名：日期：年月日