他汀临床应用.ppt

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1、血脂基础和检测血脂基础和检测 血脂的定义血脂的定义 血脂主要是指血浆中的甘油三酯和胆固醇能量储存能量产生甘油三酯甘油三酯胆固醇胆固醇甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质, 不能游离形式存在于血浆, 必需与其他脂质如磷脂和蛋白质一起组成复合物才能在血液中被转运。这种复合物被称为脂蛋白0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度 (g/ml)直径 (nm)VLDL510IDLVLDL乳糜残粒HDL3HDL2乳糜微粒LDL脂蛋白的大小脂蛋白的大小在临床上所测定的甘油三酯和总胆固醇是血浆中所有脂蛋白中含有的甘油三酯和胆固醇之总和也可分别测定各类脂蛋白中的胆固醇，如临床上通常

2、测定高密度脂蛋白(HDL)中的胆固醇(HDL-C), 测定低密度脂蛋白(LDL)中的胆固醇(LDL-C), 以了解这两类脂蛋白的血浆浓度。富含胆固醇的脂蛋白（富含胆固醇的脂蛋白（LDL/HDL)LDL/HDL)LDLHDLTRIGLYCERIDECHOLESTERYLESTERSPHOSPHOLIPIDSFREECHOLESTEROLPROTEINS56%2226%3545%615%2225%7%1020%25%5%45%2025nm813nm低密度脂蛋白高密度脂蛋白甘油三酯胆固醇脂磷酯游离胆固醇蛋白质聚焦低密度脂蛋白胆固醇（聚焦低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）nLDL-C升高似乎是动脉粥样硬

3、化发生的必备条件，当LDL-C非常低时，即使存在其他危险因素，动脉粥样硬化过程也是非常缓慢。当血浆LDL-C达到一定的“允许值“，其他危险因素则起作用或独立性加速动脉粥样硬化进展。中国胆固醇治疗率和控制率中国胆固醇治疗率和控制率 治疗率 控制率 治疗率 控制率(%)男性女性He J, et al. Circulation. 2004; 110: 405-11(35-74 岁年龄组岁年龄组 TC=240mg/dL)心血管病心血管病北京北京1994-2002年因年因急性冠脉综合症入急性冠脉综合症入院治疗的患者中，院治疗的患者中，58%既往有心绞痛既往有心绞痛或急性冠脉综合征或急性冠脉综合征病史。病

4、史。赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告(%)赵冬等BRIG项目：项目：急性冠脉综合征患者住院前危险因素的治疗率极低急性冠脉综合征患者住院前危险因素的治疗率极低(%)赵冬等BRIG项目：项目：复发性急性冠脉综合征患者住院前二级预防用药情复发性急性冠脉综合征患者住院前二级预防用药情况堪忧况堪忧他汀治疗的确切疗效他汀治疗的确切疗效2009年他汀荟萃分析继续肯定年他汀荟萃分析继续肯定他汀降低他汀降低LDL-C在冠心病防治中在冠心病防治中的重要作用的重要作用Clin Ther. 2009;31:236-244每降低每降低1.0 mmol/L LDL-C，则心血管风险降低：，则心血管风险降低： 主要血管事

5、件风险降低主要血管事件风险降低20% 主要冠脉事件风险降低主要冠脉事件风险降低23%他汀是否需要长期服用？他汀是否需要长期服用？是否需他汀较大幅度降脂？是否需他汀较大幅度降脂？5858项他汀临床试验（治疗者项他汀临床试验（治疗者7635976359；安慰者；安慰者7196271962）显示）显示LDL-CLDL-C降低幅度越大，时间越长、心脏事件减少（降低幅度越大，时间越长、心脏事件减少（% %）越多）越多Law MR. BMJ, 2003;326:1423不同剂量他汀降不同剂量他汀降LDL-C幅度比较幅度比较12009加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治指南加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治指

6、南提出更积极的降胆固醇治疗方案提出更积极的降胆固醇治疗方案 高危高危患者的血脂管理患者的血脂管理不设起始值不设起始值 胆固醇管理更积极：新增了胆固醇管理更积极：新增了LDL-C的的降低幅度应降低幅度应50% Can J Cardiol 2009;25(10):567-5792009年年1月月WHO更新了他汀的更新了他汀的“规定日剂量规定日剂量”(DDD系统系统)立普妥立普妥新的新的“规定日剂量规定日剂量”即为即为20mg/日日whocc.no/atcddd/n 09年年WHO更新的各他汀更新的各他汀“规定日剂量规定日剂量”均一致增加均一致增加10mg20mgn 立普妥立普妥“规定日剂量规定日剂

7、量”由由10mg/日增加至日增加至20mg/日日n 适当大剂量（适当大剂量（20mg以上以上/日）为患者提供更多心血管保护日）为患者提供更多心血管保护他汀是否需要长期服用？他汀是否需要长期服用？ 是否需他汀较大幅度降脂？是否需他汀较大幅度降脂？ LDL-C水平更低一些，降低幅度更大一些，病人获益多一些！不稳定斑块破裂，不稳定斑块破裂，导致慢性冠心病向急性冠脉综合征不断转换导致慢性冠心病向急性冠脉综合征不断转换慢慢性性CHDACS门诊门诊病房病房大部分时间在门诊管理均为冠状动脉粥样硬化性心脏病阶段表现为炎症的急性与慢性状态PC I/CABG术后术后AS进展期进展期稳定型稳定型心绞痛心绞痛斑块破裂

8、斑块破裂ACS猝死猝死破裂斑块修复破裂斑块修复ACS后后PCI/CABG术后术后他汀持续治疗的必要性他汀持续治疗的必要性 Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372斑块形成斑块形成高血压合并促高血压合并促AS因子因子门诊长期预防管理门诊长期预防管理门诊长期预防管理门诊长期预防管理ACS病房病房围手术围手术期期他汀在血管性疾病适应症的拓展他汀在血管性疾病适应症的拓展他汀之父他汀之父远藤章远藤章1973年发现他汀n针对特定的高危患者群，使他汀应用范围针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压 n不

9、仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者， 证实了更积极的他汀治疗能进一步获益证实了

10、更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用证实了他汀在卒中二级预防的作用十五年不懈探索十五年不懈探索奠定了他汀抗动脉粥样硬化的基石地位奠定了他汀抗动脉粥样硬化的基石地位重点干预人群重点干预人群考虑因素n心血管病总体危险n干预后获益的证据重点干预人群高血压患者近一半高血压患者合并高胆固醇ASCOT研究证据糖尿病患者糖尿病是冠心病的“等危症”CARDS研究证据多重危险因素患者高危或中危(PAD,AAA,TIA)HPS研究证据 ASCOT研究的重要性研究的重要性首次证实阿托伐他汀首次证实阿托伐他汀10mg降胆固醇治疗（平均血清降胆固醇治疗（平均血清LDLC 2.4

11、3mmol/L）可在降压治疗的基础上进一步显著降低冠心）可在降压治疗的基础上进一步显著降低冠心病和脑卒中病和脑卒中降降LDL-C药物在糖尿病患者药物在糖尿病患者冠心病一级预防领域的新证据冠心病一级预防领域的新证据阿托伐他汀糖尿病协作研究阿托伐他汀糖尿病协作研究CARDS 是第二个由于显著的临床获益是第二个由于显著的临床获益而提前结束的阿托伐他汀试验而提前结束的阿托伐他汀试验治疗后阿托伐他汀组患者治疗后阿托伐他汀组患者LDL-C水平水平3.0 mmol/L (117 mg/dL)中位中位 LDL-C mmol/LColhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN,

12、et al. Lancet. 2004;364:685-696.3.0mmol/L117mg/dL2.0mmol/L77mg/dL阿托伐他汀组心血管事件相对危险降低37%血脂血脂“正常正常”还需用他汀吗？还需用他汀吗？一场新的观念变革一场新的观念变革n取消“血脂合适范围”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略既往指南：既往指南： 关于关于“血脂合适水平血脂合适水平”的描的描述述NCEP ATP (2001)中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南 (2007)单位：单位：mg/dL 中国中国 美国美国摒弃摒弃 新近的血脂指南新近的血脂指南 (包括包括2009加拿大指南和加拿大指南和201

13、1 ESC/EAS指指南南) 均没有既往指南中均没有既往指南中(包括包括2001 NCEP ATP 和和2007中国中国指南指南) “血脂合适水平血脂合适水平”的描述；的描述； 这源于近年来血脂水平这源于近年来血脂水平“分层管理分层管理”观念的深入人心观念的深入人心新指南新指南 vs. 既往指南：既往指南：高危高危/极高危人群取消极高危人群取消LDL-C启动值启动值3. 中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131. European Heart Journal 2011;32:17691818 2. Can J Cardiol 2009;25(10):5675794. Circul

14、ation 2004;110:227239ACS稳定性冠心病、稳定性冠心病、T2DM、卒中、卒中Lancet 2010; 376(9753): 16701681即使基线即使基线LDL-C2mmol/L，也能从他汀治疗中获益，也能从他汀治疗中获益积极积极 vs. vs. 常规常规 他汀他汀 vs. vs. 对照对照所有研究所有研究最新最新CTT(2010)汇总分析：汇总分析：他汀的心血管获益与基线他汀的心血管获益与基线LDL-C水平无关水平无关2011 ESC/EAS指南：各危险人群的描述指南：各危险人群的描述European Heart Journal 2011;32:176918182011

15、 ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格指南：治疗目标值更趋严格European Heart Journal 2011;32:17691818临床常见人群危险程度及目标值对临床常见人群危险程度及目标值对比比ACS稳定性冠心病、稳定性冠心病、T2DM、卒中、卒中他汀降脂外的多效性他汀降脂外的多效性他汀类药物调脂以外的作用他汀类药物调脂以外的作用Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑

16、块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎症炎症内皮功能受损内皮功能受损他汀多效性单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP他汀能逆转斑块吗？他汀能逆转斑块吗？斑块体积改变斑块体积改变6个月间平均百分比改变Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68p0.0001Kae Nakamura, et al. Atherosclerosis. article in press对照组对照组氟伐他汀组氟伐他汀组在在 Apo-E Apo-E 敲除动物模型中，敲除动物模型中，氟伐他汀明显减少斑块的破裂氟伐他汀明显减少斑块的破裂(24.0% VS.55.5%,P0.05)(24.0% VS.55.5%,P0.05)55.555.5(10)(10)对照组对照组5.65.6(