药学服务记录表word版.docx

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药学服务记录表企业名称:*大药房记录人:日期:年月曰姓名性别男女出生年月民族身高(Cm)体重(kg)电话职业住址医保卡号/身份证号疾病史用药史过敏史吸烟口是口否饮酒I口是口否妊娠是否喃乳口是口否现用药情况服务主要内容口用药咨*券答口用药指导口逢药也宜性讦估口药品不良反应讦估口药物相互作用评估口依从性评估及干出口畀普宣传口其他药物治疗问题描述涉及的药品名称执业药评估和建议反馈执业药师签名:服务对象签名:

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