外科诊疗培训记录20篇汇编.docx

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1、要时可行细针穿刺抽吸活检，有乳头溢液者做反豆涂片寻找短细胞：6.普外科术前常规检查，肝胆B超，胸部平片。诊断根据病史、体征及辅助检查，多能确诊，术前未能确诊并，术中应作冰冻切片病理检查。鉴别诊断：乳腺纤维痛、淅肪坏死结节和乳腺导管扩张症.本病诊断应注意临床分期，1.乳腺癌的临床分期：（1）第一期：晚瘤完全位于乳腺组织内，直径3cm,与皮肤无粘连；无腋窝淋巴结转移：（2）第二期：编痛直径5cm,尚能活动，与随盖皮肤有粘连：同侧腋窝有数个散在而能推动的淋巴结：（3）第三期：痛痛直径5cm,与置祕皮肤有广泛粘连，且常形成溃疡，或癌瘤底部与筋膜、胸肌有粘连，同侧腋窝或锁件下有一连串融合成块的淋巴结，但

2、尚能推动；（4）第四期：疮瘤广泛扩散至皮肤或与胸肌，胸壁固定：同侧腋窝淋巴结成块且已固定，或广泛的淋巴结转移：常伴有远处转移。2.乳腺价TNM分期法：（要熟记）治疗原则1.手术治疗：乳腺肿块不能排除乳腺癌齐,住院手术治疗，术中先作局部切除并送冰冻切片病理检查，证实为乳腺癌者，按以下原则处理：1）I期：传统性乳腺延根治术或保留乳房的肿块局部切除，术后加放疗；（2）口期：传统性乳腺癌根治术，或改良根治术，术后根据腋窝淋巴结转移数目，范围加放疗：（3）In期：无禁忌者可行传统的乳腺癌根治术：有手术禁忌名,可考虑作单纯乳房切除术，术后进行以放疗为主的综合性治疗：（4）IV期：不宜手术治疗，可采用内分泌

3、治疗、放疗、化疗和中药治疗；（5）位于内侧象限的乳腺癌可考虑作乳腺癌犷大根治术或根治术后加胸骨旁放疗。2.药物化疗：常用的抗癌药有环磷酰胺（C）、氨甲喋（M）、版腺嗜碇（F）、阿霉索（八）、复方新水仙（Co）等，多主张联合、分次、足珏使用，推荐的化疗方案如下：（1）术前化疗常用方案:CMF,COC方案;（2）术后常用方案：CMF.CAF方案:3）放射治疗常用于术后：（4）内分泌治疗，主要用于雌激素受体阳性者；包括去势治疗和内分泌药物治疗：去势治疗主要用于绝经前或闭经5年以内者，手术去势用于全身情况较好，急需内分泌治疗生效者：放射去势用r全身情况差，难r耐受手术者：（5）乳腺糠综合治疗。分期术前

4、处理手术方式术后处理I化疗或不化疗改良根治术A1.（一）：有化疗，合并放疗A1.（+）：ER（一）:化疗+或放疗ER（+）：化疗+或放疗，并用或单用三苯氧胺11化疗或不化疗改良根治术传统根治术A1.（一）：同1期A1.（+）：ER（一）：化疗+或放疗ER（+）：化疗+或放疗，并用或单用三茉氧胺ID能手术者：术前化疗不能手术者：放疗或化疗能手术者：传统根治术：不能手术者经化疗或放疗后根据病情可考虑行姑息手术A1.-）：ER（一）：化疗+或放疗ER+）：化疗，并用或单用三苯氨胺+或放疗A1.（+）：ER（一）：化疗+或放疗ER（+）：绝经前可考虑去势，以后化疗合并三茉辄胺或放疗：化疗，绝经后并用或

5、单用三半氧胺化疗或放疗IV综合治疗根据病情可考虑行姑息手术ER（一）:定期化疗ER（+）:定期化疗，绝经后化疗及三苯氧胺注：（I）A1.=腋窝淋巴结：（2）化疗时间多为1年，IV期患者的化疗持续时间依病情而定.病史采集1.胃癌早期的临床症状多不明显,也不典型,类似胃炎等非特异的症状，如上腹不适、隐痛、暧气、返酸、食欲减退、轻度贫血等。2.随着病情的发展，日渐出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐、上腹部包块，此时诊断为胃癌并不困难,但治愈的可能性已经太小，因此为获得较好的治疗效果，应克视目顺早期所出现的非特异性症状。3.遇到下列情况之一者均应警惕目痛的可能性，作进一步检查：

6、（1）以往无胃病史而出现上述早期症状，或已有长期溃疡病史而近来症状明显或瘩痛规律性改变者，特别是40岁以上患衣：（2）有胃酸减少或胃酸缺乏，萎缩性胃炎,胃溃疡、目息肉等病史者须定期系统检查：（3）原因不明的消瘦、贫血、黑便或大便潜血试验阳性者。体格检修1.全身检查、有无营养不良、贫血及锁骨上淋巴结肿大；2.腹部有无压痛、饱满、紧张感、能否触及包块：3.直肠指检。辅助检查1.实验室检查：（1）普外科术前常规检查，大便常规检查及潜血试验：（2）胃液分析。2.器械检查：1）胃镜检查加活检，X线双重对比造影：（2）腹部B超、CT检查，/解有无肝脏转移，腹腔淋巴结转移：（3）必要时ECT全身骨扫描检杳有

7、无骨转移。诊断1.早期无症状或仅上腹不适，除痛、暧气、返酸、食欲减退、轻度贫血等：病情进展后可出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐或上腹部包块：晚期可有肝肿大、黄疸、腹水、可并发穿孔、出血：2.体检早期常无发现，上腹部深压痛或轻度肌张力增强是啡一值的亚视的体征，晚期部分病人上腹部可触到肿块，直肠前陷禽或脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等转移癌体征；3.实验室检查：部分病人有放血、血浆白蛋白减低及大便潜血阳性：4.X线领鞋检查：是诊断胃癌的主要方法之一，近年来采用气、锁双重对比造影，粘膜显像清晰，不显示粘膜细微变化：5.纤维胃镜检查：可直接观察病变和取活检作病理检查，对早期发现目

8、癌有很大帮助，如合并脱落细胞学检查可提诊断准确性.但对粘膜表面改变不明显的粘膜下浸涧邠不如X线诊断准确：6.腹部CT和B超检查可发现肝内肿块和腹腔淋巴结肿大情况，有助于诊断和临床分期：7.个别病例可加行腹腔镜检查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢肿痛等。鉴别诊断1-胃溃疡：2.胃良性肿痛、胃肉痛、胃淋巴瘤。临床病理分期根楣术后对肿瘤（T）侵犯深度将胃癌分为四期（熟记）：治疗原则1.毡本原则：（1）胃粉诊断一经神立、除确已有远处转移或恶病质外，应力争早期行剖腹探直：2）胃町因全身或局部原因不能做根治性切除时，应争取做原发灶姑息性切除，以利开展综合性治疗：（3）进展期胃痛既使施以根治性切除，也必须积极

9、辅以化学治疗及免疫治疗以提裔疗效；（4）各种综合治疗方案应根据病期、肿痴的生物学特性及患者全身情况综合考虑：（5）对不能手术切除的晚期用价应开展以中西药为主的综合治疗，以改善症状,延长生命。2.胃癌手术方案选择：（1）根治性手术：凡无腹膜广泛转移，无远处淋巴结转移及肝脏血行转移者均是根治性手术的适应证：未出现淋巴结转移的各种类型早期目混和未侵及浆膜面的中期目癌，可行DI手术：已出现第1站淋巴结转移的各种类型早期胃癌和尚未浸出浆膜面的中期胃粕，可行D2手术：浸出浆膜面而乂出现第2站淋巴结转移的进展期胃癌及个别出现第2、3站淋巴结转移的早期和中期胃痛，行扩大D3+或D3手术。已浸润周用脏器（腴体、

10、尾部、横结肠、部分肝脏及腹膜），同时有第3外科诊疗规范培训记录（四）时间:2023-12-22主持人：地点：普外科医加办公室参加人员：培训内容：肠疾病治疗规范和指南肠梗阻病史采集1.腹痛：机械性肠梗阻为阵发性绞捕，腹中部较多见：纹窄性肠梗阻为剧烈的持续性腹腔痛：麻痹性肠梗阻腹痛不明显或持续性胀痛。2.呕吐：高位肠梗阳呕吐频繁，吐出物为耳、十二指肠内容物：低位膜梗阻呕吐出现迟，吐出物可呈粪样,绞窄性梗阻呕吐物可为棕褐色或血性。3.股胀：离位肠梗阻腹胀不明显，低位及麻痛性肠梗阻腹胀遍及全腹，结肠梗阻腹周膨胀显著，肠扭转等闭样性梗阻腹降起不对称。4.停止排气排便：完全性肠梗阻多不再摔气排便：肠套要、

11、肠系肠血管栓塞可排出果酱样或血性粪便.体格检查1.全身检查：早期变化不明显，晚期可有脱水、酸中毒、感染和休克等表现，呼吸心脏功能障碍。2.服部检杳：腹胀，可见肠形、肠蚯动波。不同程度的压痛，绞窄性梗阻有明显腹膜剌激征，可触及有压痛的肿块。肠鸣音亢进，可听到气过水音或高调金属音，纹窄性肠梗阻晚期或麻痹性肠梗阻，肠呜音减弱或消失.3.肛门指诊及腹股沟检查：肛诊注意有无包块、狭窄等，腹股沟有无腹外疝。辅助检杳1.实验室检杳：血常规、尿常规、全血二氧化碳结合力和血清Na+、K+、Cl-检验，呕吐物和粪便随血试验。2.X线检查：直立位或侧卧位透视或拍片。怀疑肠套受作空气灌肠，乙状结肠扭转或结肠肿痛时可作

12、锁剂灌肠。诊断：根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便和腹部可见肠型或蛾动波、肠呜音亢进等，一般可作出诊断，在诊断过程中需明确：是机械性还是动力性梗阻，是单纯性还是绞窄性梗阻，是什么原因引起的梗阻：粘连性肠梗阻、肠扭转、肠堵塞（肿瘤、肠则虫、粪便、异物、结石等）、肠套登、腹内疝、嵌顿或纹窄性腹外疝、肠系膜血管栓塞。鉴别诊断：急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。治疗原则：解除梗阻，矫正全身生理紊乱.1.非手术治疗：（1）适应证：D单纯性机械性不完全性肠梗阻；2）单纯性机械性完全肠梗阻早期，如肠扭转、肠套登等：3）麻痹性或痉挛性肠梗阻。2.治疗方法：（1）肠减压。（2）矫正水、电解质素乱和酸碱失

13、衡。（3）防治感染。（4）其它：镇静剂、解痉剂、氧气驱虫、石蜡油灌注、中药灌注、针刺疗法，各种复位法（腹部按摩、颠簸疗法等）在非手术治疗下严密观察病情变化，单纯性梗阻可观察2448小时，对绞率性梗阻经非手术治疗未能缓解应早期手术，观察一般不超过4外科诊疗规范培训记录（五）时间:2023-12-30主持人：地点：普外科医师办公室参加人员：培训内容：肛门疾病治疗规范和指南痔病史采集1.便血：无痛性间歇性便后有鲜血是其特点，也是内病早期常见的症状。轻者多为大便表面带血,继而滴血，重各为喷射状出血，便血常自行停止，这对诊断有重要意义“2.痔核脱垂：常是晚期症状，多先有便血，后有脱垂。轻者只在排便时脱垂

14、，便后可自行回复，近者需用手推回，更严克者稍加腹压即脱出肛门外。3.疼痛：单纯性内痔无疼痛。当内瘠或混合瘠脱出嵌顿、栓塞而出现水肿、感染、坏死时，血桎性外痔、结缔组织外痔感染时则有不同程度的痛痛。4.瘙邦：晚期内痔、痔核脱垂、结缔组织外痣等，股周往往有痛痒不适，甚至出现皮肤湿疹，患者极为难受。体格检杳1.肛门视诊：除一期内痔外，其他三期内癖和外痔多可在肛门视诊卜见到。时有脱垂者，在跑位排便后可清楚地看到痣块大小、数目及其部位的真实情况。特别是诊断环状痔时1.文。2.直肠指检：指检的主要目的是解直肠内有无其他病变，特别是耍除外直肠癌和息肉,内痔无血栓形成或纤维化时不易扪出。3.肛门镜检杳：先观察

15、直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡和肿抉等，排除其他直肠疾患后，再观察齿线上有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其数目、大小及部位。辅助检查1.手术前常规检查。2.全身检查.诊断:根据病史及肛管直肠检查可明确痔的诊断。根据瘠的所在部位不同分为下列三类：1.内痔：位于齿线上方，表面由粘膜覆盖，由内痔静脉丛形成.常见于左侧正中，右前和右后三处。常有便血和脱垂史。内舟分四期。第一期：无明显自觉症状，仅于排便时出现带血、滴血或喷血现象，出血较多。无痔块脱出肛门外。肛门镜检查，在齿线上见直肠柱扩大，呈结节状突起。第二期：排便时间雄性带血、滴血或喷血,出血量中等.排便时痔块脱出肛门外

16、,排便后自行回纳，第三期：排便时癖核脱出，或在劳累后、步行过久、咳嗽时脱出。内癖脱出后不能自行回纳，必须用手托入，或卧床休息后方可回纳。出血少。第四期：痔块长期在肛门外，不能回纳或回纳后乂立即脱出。痔发展到后三期多成混合痔。2.外痔：位于齿线下方，表面由皮肤瞪盖，由外痔岸脉丛形成.常见的有血栓性外痔、结缔组织外捋皮垂）、静脉曲张性外痔和炎性外癖。3.混合痔：在齿线附近，为皮肤粘膜交界组织覆盖，由内痔静脉和外将静脉丛之间彼此吻合相通的静脉所形成，具有内痔和外痔两种特性。鉴别诊断I.直肠癌：临床上常将直肠症误诊为痔，延误治疗，误诊的主要原因是未进行直肠指诊及肛管镜检查。因此在痔诊断中一定要做上述两种检查，直肠施为高低不平肿块或边缘隆起的溃疡，质脆、易出血。2.直肠息肉：低位带蒂的直肠息肉若脱出肛门外，有时会误诊为痔脱垂，但患者多见于儿童，息肉为圆形，实质性，有蒂，活动性大。3.肛管直肠脱垂：有时误诊为环状痣，但直肠脱垂粘膜呈环形，表面平滑，括约肌松弛：